——專(zhuān)訪四川省衛(wèi)生計(jì)生委主任沈驥

▲四川省衛(wèi)生計(jì)生委主任沈驥

　　公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的重中之重，是解決人民群眾看病難、看病貴的載體。在中國(guó)，沒(méi)有哪項(xiàng)改革如公立醫(yī)院改革這般牽扯部門(mén)之廣，涉及利益之眾。若此為“醫(yī)改難”原因的縱軸，那醫(yī)療自身的屬性（服務(wù)對(duì)象的廣泛性、醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律、老百姓與醫(yī)師專(zhuān)業(yè)信息不對(duì)等）便為橫軸。如此橫縱交錯(cuò)，而又相互疊加。要打破原貌重塑體制、機(jī)制談何容易。

　　醫(yī)改是社會(huì)事務(wù)的一部分，同社會(huì)發(fā)展密不可分，因此在社會(huì)不同發(fā)展階段，其主要矛盾、改革主體也不同。

　　近日，在全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)召開(kāi)的第二屆全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上，習(xí)近平總書(shū)記強(qiáng)調(diào)，“要將以治病為中心轉(zhuǎn)向以人民健康為中心�！�

　　從原來(lái)“以治病為中心”，向“人民健康為中心”轉(zhuǎn)變，意味著醫(yī)改要在逐步解決“病有所醫(yī)”問(wèn)題的基礎(chǔ)上，轉(zhuǎn)變理念、聚焦健康，致力于提升全民健康覆蓋的質(zhì)量，矢志增強(qiáng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的可持續(xù)性，推動(dòng)“醫(yī)療保障”向“健康保障”轉(zhuǎn)型。

　　在這樣的背景下，適逢四川省級(jí)綜合醫(yī)改元年。面對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生資源不足、服務(wù)能力弱、防治脫節(jié)等新問(wèn)題、舊矛盾，四川各地有哪些不同的探索？深化醫(yī)改的道路又如何走？

　　就上述問(wèn)題，《民生周刊》記者對(duì)四川省衛(wèi)生計(jì)生委主任沈驥進(jìn)行專(zhuān)訪。

　　為進(jìn)一步改善基層醫(yī)療衛(wèi)生資源不足、服務(wù)能力不強(qiáng)等問(wèn)題，促進(jìn)基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系建設(shè)，四川早在2011年3月便提出《城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作方案》。在該項(xiàng)目的大背景下，宜賓一院與屏山縣人民醫(yī)院走出了“托管+創(chuàng)新”的模式，助力縣級(jí)人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)綜合實(shí)力提檔升級(jí)。

　　民生周刊：據(jù)了解，四川為貫徹落實(shí)“醫(yī)療衛(wèi)生工作的重心下移，醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，推動(dòng)公共衛(wèi)生均等化”這一醫(yī)改方針，做了多方面探索，特別是在醫(yī)療資源縱向一體化建設(shè)方面取得重要進(jìn)展。比如，宜賓市第一人民醫(yī)院對(duì)屏山縣人民醫(yī)院開(kāi)創(chuàng)的“托管+創(chuàng)新”的管理模式。那么，“托管+創(chuàng)新”的醫(yī)聯(lián)體模式在四川醫(yī)改中發(fā)揮了何種作用？

　　沈驥：重心下移、資源下沉，不單是一個(gè)口號(hào)。具體體現(xiàn)在基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)、能力建設(shè)、服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，包括醫(yī)保、藥品、財(cái)政補(bǔ)助的一些配套，除此以外還要特別強(qiáng)調(diào)調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員的積極性。

　　推進(jìn)“重心下移、資源下沉、公共衛(wèi)生均等化服務(wù)”關(guān)鍵在兩個(gè)方面。一個(gè)是改造基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。宜賓第一人民醫(yī)院開(kāi)創(chuàng)的“托管+創(chuàng)新”的醫(yī)聯(lián)體模式屬于這個(gè)范疇。各“醫(yī)聯(lián)體”牽頭醫(yī)院以建立醫(yī)聯(lián)體為抓手，以設(shè)立延伸門(mén)診、病房和培訓(xùn)、進(jìn)修為手段，大力加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體整體服務(wù)能力建設(shè)，有效推動(dòng)了省內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療資源、醫(yī)療技術(shù)等方面的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，構(gòu)建了分級(jí)就醫(yī)新秩序。

　　事實(shí)上，充分考慮四川的地域差異、層級(jí)遞補(bǔ)、專(zhuān)業(yè)對(duì)口等問(wèn)題，除了醫(yī)聯(lián)體模式外，2009年以來(lái)，我省以對(duì)老少邊窮地區(qū)全覆蓋為目標(biāo)，以綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院及預(yù)防、監(jiān)督等機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)幫扶為特色，以對(duì)基層單位人、財(cái)、物的全面支援為對(duì)口支援的內(nèi)涵，形成了一級(jí)幫扶一級(jí)、專(zhuān)科醫(yī)院對(duì)口幫扶的支援體系。

　　民生周刊：另一方面呢？

　　沈驥：另一方面是在此基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。

　　我們通過(guò)采取醫(yī)聯(lián)體、對(duì)口支援建設(shè)，實(shí)際上是縱向整合資源，引導(dǎo)牽頭醫(yī)院跟基層醫(yī)院建立關(guān)系，對(duì)資源進(jìn)行整合，這種整合某種程度上是對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)短板的補(bǔ)足。短板補(bǔ)足后，整個(gè)體系相對(duì)合理。那么，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)理念、服務(wù)的模式要發(fā)生轉(zhuǎn)變就有了載體。

　　為推動(dòng)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，一方面我們大力推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療。充分利用這種先進(jìn)技術(shù)優(yōu)勢(shì)和醫(yī)聯(lián)體等的載體作用，把省市級(jí)城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉至基層。其次，創(chuàng)新開(kāi)展巡回醫(yī)療服務(wù)模式。2011年我委在全國(guó)率先開(kāi)展巡回醫(yī)療工作，組織對(duì)口支援派駐人員和三州地區(qū)州、縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員到邊遠(yuǎn)山區(qū)、農(nóng)牧民聚集區(qū)開(kāi)展巡回醫(yī)療工作，巡回醫(yī)療隊(duì)通過(guò)開(kāi)展義診活動(dòng)、發(fā)放宣傳資料、送醫(yī)送藥到戶(hù)、進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)宣傳培訓(xùn)等方式為邊遠(yuǎn)地區(qū)的農(nóng)牧民、寺廟僧尼送去健康。

　　民生周刊：通過(guò)重構(gòu)基層衛(wèi)生服務(wù)體系和轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平都取得了哪些成績(jī)？

　　沈驥：通過(guò)不懈努力，我們?nèi)〉昧酥匾�進(jìn)展。

　　近年來(lái)，我們先后印發(fā)了《關(guān)于規(guī)范醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（簡(jiǎn)稱(chēng)“指導(dǎo)意見(jiàn)”）、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療作戰(zhàn)區(qū)建設(shè)和管理的通知》，對(duì)全省醫(yī)聯(lián)體建設(shè)進(jìn)行規(guī)范管理統(tǒng)一布局，目前全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同作戰(zhàn)的結(jié)構(gòu)布局初具雛形，我省16家省部級(jí)領(lǐng)頭醫(yī)院共與983家醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約組建醫(yī)聯(lián)體，其中緊密型8家、松散型355家。23家市級(jí)領(lǐng)頭醫(yī)院共與1150家醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約組建醫(yī)聯(lián)體,其中緊密型66家、松散型1084家。

　　對(duì)于深入開(kāi)展對(duì)口支援工作，我委連續(xù)3年受到國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委的通報(bào)表?yè)P(yáng)。

　　今年，我省將城鄉(xiāng)對(duì)口支援與醫(yī)療精準(zhǔn)扶貧相結(jié)合，重點(diǎn)幫扶88個(gè)貧困縣，實(shí)現(xiàn)了88個(gè)貧困縣縣級(jí)綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院、中心衛(wèi)生院支援全覆蓋。目前1364名支援人員已全部到位，并實(shí)名在衛(wèi)生計(jì)生委網(wǎng)站公布。

　　在切實(shí)轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式方面。目前，我省已初步形成省—九大區(qū)域遠(yuǎn)程會(huì)診中心、九大區(qū)域遠(yuǎn)程會(huì)診中心—市、市—縣、縣—鄉(xiāng)的五層四級(jí)遠(yuǎn)程會(huì)診網(wǎng)絡(luò)。全省共有1900個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院建立了遠(yuǎn)程聯(lián)系、252個(gè)縣級(jí)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院建立遠(yuǎn)程會(huì)診關(guān)系。全省88個(gè)貧困縣醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診建設(shè)率為92%，三州地區(qū)遠(yuǎn)程會(huì)診建設(shè)率為88%。藏區(qū)縣醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)全覆蓋。2015年全省遠(yuǎn)程會(huì)診人次就達(dá)15萬(wàn)，較2014年（66745人次）同比增長(zhǎng)123%。

▲宜賓一院兒科護(hù)理中心。圖/鄧琨

　　四川的基層醫(yī)療衛(wèi)生體系重構(gòu)的重要環(huán)節(jié)還包括縣鄉(xiāng)村一體化建設(shè)。在完善縣鄉(xiāng)村一體化建設(shè)過(guò)程中，基層醫(yī)務(wù)人員短缺的問(wèn)題凸顯。部分市、縣創(chuàng)新機(jī)制致力于破解醫(yī)務(wù)人才困局。例如，屏山縣人民醫(yī)院實(shí)施“縣招鄉(xiāng)用”政策，希冀醫(yī)務(wù)人員“招得來(lái)，留得住，用得活”。

　　民生周刊：您特別強(qiáng)調(diào)了，要調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員的積極性助推公共衛(wèi)生均等化。屏山縣實(shí)施的“縣招鄉(xiāng)用”模式是否適合全省推開(kāi)？為什么？

　　沈驥：近年來(lái)，針對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員人才不足的問(wèn)題，四川省內(nèi)不少地方都探索出了一些符合當(dāng)?shù)貙?shí)際的辦法、思路。

　　宜賓市的屏山等地實(shí)施“縣招鄉(xiāng)用”政策。主要做法是推行“編制在縣，崗位在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）”編制與崗位分離管理模式。將“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)所有醫(yī)療單位空缺編制收歸牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌使用。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)人以牽頭醫(yī)院名義公開(kāi)招聘，用“身份”吸引人才，這樣的探索較好地破解了鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員“招不來(lái)”的困境。

　　由于四川地廣人多，各地經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、醫(yī)療發(fā)展水平差異性較大。我們認(rèn)為不能單純地推廣某一種模式，應(yīng)該鼓勵(lì)基層因地制宜，圍繞“讓群眾能夠就近看病、能夠看得好常見(jiàn)病”目標(biāo)，采取多種模式來(lái)推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才隊(duì)伍建設(shè)。

　　民生周刊：除此以外，還有哪些模式？

　　沈驥：破解基層人才困局，除屏山縣的“縣招鄉(xiāng)用”外，還涌現(xiàn)出很多模式，比如：“地方設(shè)崗”型，典型的有雅安市寶興縣。就是在當(dāng)?shù)攸h委、政府的支持下，采取地方設(shè)置“村醫(yī)”崗位序列，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公開(kāi)招聘，比照所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院正式職工待遇，為聘用人員購(gòu)買(mǎi)“五險(xiǎn)一金”和兌現(xiàn)補(bǔ)助。聘用人員由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一調(diào)配。達(dá)到國(guó)家要求的條件的村醫(yī)，優(yōu)先納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編內(nèi)。

　　“鄉(xiāng)聘村用”型，典型的有綿陽(yáng)市游仙區(qū)等。就是當(dāng)?shù)卣�府通過(guò)“資產(chǎn)回購(gòu)”方式，將村衛(wèi)生室全部收回由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過(guò)“鄉(xiāng)聘村用”模式，與鄉(xiāng)村醫(yī)生簽訂《勞動(dòng)用工合同》，配齊配強(qiáng)村醫(yī)隊(duì)伍。

　　“聯(lián)合團(tuán)隊(duì)”型，典型的有成都市新津縣等。他們將建立家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與一體化管理有效融合，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村醫(yī)簽訂一體化管理協(xié)議，根據(jù)工作量合理選配村醫(yī)，通過(guò)飽和的工作量、細(xì)致的業(yè)務(wù)委托任務(wù)考核，實(shí)施一體化統(tǒng)籌管理。村醫(yī)作用得到充分發(fā)揮，待遇得到保障。對(duì)落選的年齡大的村醫(yī)，在為其購(gòu)買(mǎi)城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，合理安排一些小業(yè)務(wù)包，既保障其待遇，又讓這部分人沒(méi)有大的失落感，很切合實(shí)際。

　　民生周刊：那么，如何評(píng)估上述探索取得的效果？

　　沈驥：可以用三句話來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)，即“隊(duì)伍得到穩(wěn)定、能力得到提升、群眾得到方便”。

　　改革以來(lái)，屏山縣先后引進(jìn)（招聘）醫(yī)技人員205名，相當(dāng)于過(guò)去十幾年招聘醫(yī)療人員的總和。寶興縣引進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員28人，由多年的人員“凈流出”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皟粼黾印保秽l(xiāng)村醫(yī)生中取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、鄉(xiāng)村執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格的人員由2010年的28人增加到現(xiàn)在的73人，增長(zhǎng)260%。

　　在基層服務(wù)能力方面，寶興縣鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)率提升了12個(gè)百分點(diǎn)，基層首診率明顯增加。屏山縣人民醫(yī)院新增20多項(xiàng)新技術(shù)，11個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、101個(gè)村衛(wèi)生室通過(guò)達(dá)標(biāo)評(píng)審，15個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已新增一級(jí)科室31個(gè)；縣縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診人次同比增長(zhǎng)8.7%，住院人次同比增長(zhǎng)22.9%，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)診人次同比增長(zhǎng)18.8%，住院人次同比增長(zhǎng)8.3%，新農(nóng)合縣內(nèi)就診率由48%提升到87.29%。

▲目前，四川省已初步形成五層四級(jí)遠(yuǎn)程會(huì)診網(wǎng)絡(luò)。

　　今年，四川被國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組選中，成為繼江蘇、福建、安徽、青海首批省級(jí)綜合醫(yī)改之后的第二批試點(diǎn)省份之一。四川作為西南省份的醫(yī)改排頭兵，四川在面對(duì)以往醫(yī)改“單兵突進(jìn)”、相關(guān)改革脫節(jié)等問(wèn)題有何布局備受關(guān)注。

　　民生周刊：看病難、看病貴具有普遍性，但具體到每個(gè)省份問(wèn)題不同。目前，四川在這方面的基本情況如何？

　　沈驥：“難”跟“貴”是一個(gè)相對(duì)概念。就四川而言，讓群眾看病更方便，讓群眾的負(fù)擔(dān)能夠逐漸下降，是我們追求醫(yī)改的本質(zhì)。醫(yī)改是世界性難題，涉及復(fù)雜的利益調(diào)整和機(jī)制體制變革。

　　醫(yī)改進(jìn)入第八個(gè)年頭，全省醫(yī)療保障制度的建立，醫(yī)療資源縱向一體化改造以及醫(yī)療服務(wù)模式方式轉(zhuǎn)變，總體上群眾看病的負(fù)擔(dān)得到一定緩解。

　　然而，從“以治病為中心”，向“人民健康為中心”轉(zhuǎn)變角度看，四川仍然面臨重醫(yī)輕防、防治脫節(jié)；分級(jí)診療制度還不健全；公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不合理，醫(yī)保支付制度改革滯后，藥品和耗材價(jià)格虛高，一些群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)還比較重，醫(yī)務(wù)人才儲(chǔ)備不足等問(wèn)題。

　　民生周刊：四川醫(yī)改下一階段的工作重心和目標(biāo)是什么？

　　沈驥：今年，國(guó)家將四川列入綜合醫(yī)改試點(diǎn)省。我們將以開(kāi)展綜合醫(yī)改試點(diǎn)為契機(jī)，深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，推動(dòng)健全均等的公共衛(wèi)生制度、高效的醫(yī)療供給制度、公平的全民醫(yī)保制度、規(guī)范的藥品保障制度、科學(xué)的行業(yè)監(jiān)管制度，為群眾提供公平可及、安全有效、方便可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

　　一是健全全民預(yù)防保健制度，健全專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生體系，完善防治結(jié)合機(jī)制，構(gòu)建大健康服務(wù)格局，著力解決我省傳染病和慢性病頻發(fā)多發(fā)的問(wèn)題。二是深化公立醫(yī)院綜合改革，全面推開(kāi)城市公立醫(yī)院綜合改革，健全藥品分類(lèi)采購(gòu)機(jī)制，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，保障醫(yī)務(wù)人員合理待遇，著力解決公立醫(yī)院機(jī)制不優(yōu)、公益性不強(qiáng)的問(wèn)題，增加群眾看病就醫(yī)的獲得感。三是大力發(fā)展健康服務(wù)業(yè)，完善社會(huì)辦醫(yī)政策，落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)辦醫(yī)向高水平、規(guī)模化方向發(fā)展，著力解決醫(yī)療服務(wù)供給不足、效率不高的問(wèn)題。四是健全全民醫(yī)療保障制度，改革醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保政策，完善大病保障制度，著力解決群眾就醫(yī)個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的問(wèn)題。五是加快構(gòu)建分級(jí)診療模式，落實(shí)基層首診，規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診，實(shí)施急慢分治，加強(qiáng)政策引導(dǎo)，引導(dǎo)患者科學(xué)合理、方便及時(shí)就醫(yī)，著力解決不合理就醫(yī)加劇“看病難、看病貴”的問(wèn)題。六是深化管理體制機(jī)制改革，完善醫(yī)療管理、編制人事、收入分配、醫(yī)教研協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生綜合監(jiān)管，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，著力解決人才隊(duì)伍建設(shè)滯后、綜合監(jiān)管不到位的問(wèn)題。七是充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，完善中醫(yī)藥政策機(jī)制，深化中醫(yī)醫(yī)院改革，發(fā)展中醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)，提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力，著力解決中西醫(yī)發(fā)展不協(xié)調(diào)、不平衡的問(wèn)題。八是全面實(shí)施健康扶貧攻堅(jiān)，加大醫(yī)療救助力度，提升公共衛(wèi)生服務(wù)水平，增強(qiáng)基本醫(yī)療服務(wù)能力，著力解決部分群眾因病致貧、貧病交加的問(wèn)題。（王麗）

▲各地組織專(zhuān)家進(jìn)社區(qū)進(jìn)行義診。圖/鄧琨

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