在近期召開的第十二屆北京國際生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展論壇精準醫(yī)學發(fā)展趨勢研討會上，來自醫(yī)院和研究機構(gòu)的專家、學者，對于晚期肺癌的精準治療進行了深入探討，并對《中國晚期肺癌診治專家共識（2016年版）》（以下簡稱《2016指南》）作了詳細解讀。

尋找新靶點是精準治療努力方向

國家癌癥中心副主任、中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院副院長石遠凱教授說，《2016指南》是在2011年版和2015年版的基礎上進行的補充，重點介紹了晚期非小細胞肺癌（NSCLC）的治療策略。《2016指南》提出，在NSCLC治療策略上，要考慮多項指標，如患者一般狀況、PS評分、器官狀況、患者治療意愿、經(jīng)濟能力等，主要目的是延長患者的生存期并改善其生活質(zhì)量。治療手段可以是一線藥物治療、維持治療，也可以是二線/三線藥物治療和支持治療。石遠凱舉例說，《2016指南》中談到，對于晚期肺鱗癌患者來說，一線含鉑兩藥方案的化療療效基本相當；研究證實，吉西他濱同藥維持治療（指一線治療4~6周期后腫瘤如未進展，采用同一種藥物繼續(xù)治療），可顯著延長晚期肺鱗癌患者的疾病進展時間；多西紫杉醇是晚期肺鱗癌患者的標準二線治療方案。

石遠凱介紹，2012年有研究報道了178例肺鱗癌的全基因組分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)了可作為靶點的基因或通路變異，在69%的腫瘤樣本中發(fā)現(xiàn)PI3K/AKT通路和受體酪氨酸激酶（RTK）信號的變異（包括EGFR擴增、BRAF突變和FGFR擴增或突變），這為晚期肺鱗癌的精準治療打下了基礎。

而從治療方案的選擇和效果比較來看，晚期肺鱗癌的免疫治療，采用Nivolumab（一種新的抗癌藥，我國未上市）的療效要優(yōu)于標準的二線治療方案多西紫杉醇。而EGFR基因敏感突變陰性、ALK融合基因陰性的晚期非鱗癌的NSCLC患者應首選化療方法。研究證實，培美曲塞/順鉑（SP）對于晚期非鱗癌NSCLC患者的療效更優(yōu)；作為非鱗癌NSCLC的一線治療方案，培美曲塞/順鉑的耐受性優(yōu)勢顯著。研究顯示，培美曲塞同藥維持治療可顯著延長晚期非鱗癌NSCLC患者的疾病無進展生存時間和患者總生存時間，并可顯著降低患者40%的疾病進展風險和22%的死亡風險，而且不影響患者的生存質(zhì)量和體力狀態(tài)。

石遠凱還介紹了被《2016指南》作為一線治療方案的替吉奧（S-1）聯(lián)合順鉑（SP）。他提到，研究顯示，替吉奧/順鉑聯(lián)合化療無進展生存期（PFS）非劣效于多西他賽/順鉑聯(lián)合化療。從患者的總生存率看，替吉奧/順鉑聯(lián)合化療與多西他賽/順鉑聯(lián)合化療相比無差異。他說，非鱗癌NSCLC未來的治療選擇是找到新靶點，這也是精準治療努力的方向。

伴隨診斷助力精準治療

隨著研究的發(fā)展，腫瘤的個體化治療越來越多，因此，腫瘤個體化治療的伴隨診斷也得以快速發(fā)展。中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院檢驗科韓曉紅教授說，隨著腫瘤醫(yī)學的發(fā)展，目前腫瘤診療已全面跨入精準醫(yī)學時代。個體化突出的精準治療可以為癌癥找到更多更好的治療手段，而精準醫(yī)學的目標就是通過共享人群基因、環(huán)境、生活方式和電子病歷等信息，促進健康和疾病治療，為實現(xiàn)多種疾病的個性化治療提供有價值的信息。

韓曉紅說，臨床生物信息學將基因組特征等大數(shù)據(jù)與疾病表型關聯(lián)，通過多種研究和生存分析獲取基因數(shù)據(jù)。可以說，基于突變基礎上的EGFR-TKI治療給NSCLC患者的生存帶來了質(zhì)的飛躍。個體化治療效果依賴于分子檢測的正確性，因此，作為一種必須的驗證藥物安全性和有效性的檢測，伴隨診斷為分子檢測的正確性提供了初步保證。韓曉紅介紹說，伴隨診斷是個體化治療的關鍵，其主要作用是：確定患者最有可能受益于哪個特定的治療產(chǎn)品；識別患者對某種治療方式（產(chǎn)品）可能增加的風險及副作用；監(jiān)控患者對特定藥品的治療反應，并及時調(diào)整治療方式，以改善產(chǎn)品安全性和提高產(chǎn)品有效性。如果診斷測試是不準確的，那么基于診斷測試做出的治療決策就不可能是最優(yōu)的。因此，追求診斷測試的準確性非常重要。

韓曉紅說，美國食品藥品管理局（FDA）已批準的多項NSCLC靶向治療藥物伴隨診斷，其中包括了EGFR基因突變的伴隨診斷。韓曉紅強調(diào)，EGFR突變并非都對EGFR-TKI治療敏感，采用敏感方法區(qū)分突變類型就顯得尤為重要。

韓曉紅也談到了伴隨診斷的現(xiàn)狀和不足之處。她說，目前預測性的診斷測試主要依賴基于組織學標本的基因突變或蛋白表達，但部分患者無組織標本或無足夠的組織標本進行基因分型；發(fā)展免疫治療伴隨診斷測試仍非常具有挑戰(zhàn)性，已批準的伴隨診斷方法僅僅是一種間接的檢測形式，目前尚無結(jié)果可以確定哪個患者對這種療法起到了最好的響應；一個靶向分子有多種伴隨診斷試劑，每種伴隨診斷試劑只針對特定藥物，診療人員會糾結(jié)于如何為患者選擇合適的測試；患者靶向用藥選擇性越來越多樣化，靶向治療耐藥后機制復雜，而重復活檢和動態(tài)檢測困難，且多次檢測周期長，無法全面預測用藥療效；絕大多數(shù)研究為回顧性研究，循證醫(yī)學級別較低，仍需大樣本前瞻性的研究予以證實等。