總有病人來(lái)信問(wèn)我：高病毒復(fù)制的乙肝女性懷孕時(shí)，服用抗病毒藥加強(qiáng)母嬰阻斷應(yīng)該從何時(shí)開(kāi)始？新年來(lái)臨之際，北京地壇醫(yī)院婦產(chǎn)科發(fā)表的一篇論文，為乙肝母嬰阻斷抗病毒治療的時(shí)間又添新證據(jù)。

母嬰阻斷失敗多因?qū)m內(nèi)感染

近年來(lái)的研究證實(shí)，乙肝病毒感染的母嬰傳播與母親體內(nèi)的乙肝病毒復(fù)制水平有關(guān)。HBV DNA（乙肝病毒基因）>106 IU/ml的母親，生育的后代盡管實(shí)施了乙肝疫苗聯(lián)合乙肝免疫球蛋白的母嬰阻斷，但仍有大約10%的新生兒母嬰阻斷失敗，主要原因就是宮內(nèi)感染。

妊娠期服用拉米夫定、替比夫定或替諾福韋抗病毒治療后，可以明顯降低乙肝母親體內(nèi)的HBV DNA水平，減少宮內(nèi)感染的發(fā)生率。然而，妊娠期抗病毒治療的最佳時(shí)間，一直沒(méi)有太多的臨床數(shù)據(jù)證明。

以往，醫(yī)生們考慮絕大多數(shù)乙肝病毒的宮內(nèi)感染發(fā)生在孕晚期（孕28周至40周)，妊娠28周以后的胎兒發(fā)育也基本成熟，藥物對(duì)胎兒的影響可能較小，一般建議高病毒復(fù)制(HBV DNA >106 IU/ml)的乙肝母親在孕晚期開(kāi)始服用抗病毒藥物。

抗病毒治療可從孕13周開(kāi)始

近些年來(lái)，我國(guó)有些醫(yī)生看到艾滋病母嬰阻斷抗病毒治療的時(shí)間是妊娠14周，因此也建議乙肝母嬰阻斷抗病毒治療從孕中期，即孕13周起就開(kāi)始治療。那么，提前治療時(shí)間是否對(duì)母嬰阻斷的效果更好？對(duì)母親和胎兒又是否安全呢？

2015年，我國(guó)南京第二醫(yī)院婦產(chǎn)科曾做過(guò)一項(xiàng)有關(guān)替比夫定加強(qiáng)乙肝母嬰阻斷的研究。她們把高病毒復(fù)制的乙肝母親分為3組：第一組母親在妊娠第三期（孕晚期）開(kāi)始治療，第二組母親在妊娠第二期（孕中期）開(kāi)始治療，第三組母親為孕期未服藥的對(duì)照組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，妊娠第二期治療和妊娠第三期治療的母親所生后代均阻斷成功，兩組無(wú)明顯差異。而未服藥的母親所生后代有8.7%母嬰阻斷失敗。

最近，北京地壇醫(yī)院婦產(chǎn)科發(fā)表了一項(xiàng)有關(guān)拉米夫定加強(qiáng)乙肝母嬰阻斷的研究結(jié)果，也把高病毒復(fù)制的乙肝母親分為同樣3組。結(jié)果表明，妊娠第二期和妊娠第三期服用拉米夫定的兩組母親所生后代均阻斷成功，兩組無(wú)明顯差異。其中，妊娠第二期開(kāi)始治療的母親多數(shù)屬于孕期肝功能異常者，提前治療除了為加強(qiáng)乙肝母嬰阻斷以外，更重要的是治療母親的肝病，防止孕期肝病加重。盡管沒(méi)有觀察到妊娠第二期提前抗病毒治療“對(duì)母親和胎兒有害或不安全”的證據(jù)，但這項(xiàng)研究結(jié)果也證明了妊娠第二期和第三期開(kāi)始抗病毒治療，對(duì)于后代的母嬰阻斷效果是相同的。

孕婦肝功正常無(wú)需提前治療

北京地壇醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為，孕期母親肝功能正常，僅為提高乙肝的母嬰阻斷率，則不需要把抗病毒治療的開(kāi)始時(shí)間提前到妊娠第二期（孕中期）。由于妊娠第二期用藥的安全性數(shù)據(jù)較少，而且拉米夫定和替比夫定容易誘導(dǎo)病毒耐藥，縮短妊娠期用藥的時(shí)間不僅可以達(dá)到同樣的母嬰阻斷效果，還可以減少胎兒在子宮內(nèi)藥物暴露的風(fēng)險(xiǎn)，減少母親體內(nèi)病毒發(fā)生耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。

實(shí)際上，原本各國(guó)對(duì)乙肝母嬰阻斷抗病毒治療開(kāi)始的時(shí)間就有差別。2010年，美國(guó)一位醫(yī)生提出從妊娠32周開(kāi)始治療；2012年歐洲的乙型肝炎管理指南建議，從妊娠第三期（孕晚期）開(kāi)始治療；我國(guó)2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》建議妊娠24周至28周開(kāi)始治療。（北京地壇醫(yī)院 蔡晧東）