北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科腹膜透析中心成立于2002年，由12名護(hù)士和2名醫(yī)生組成的治療團(tuán)隊(duì)在全國率先開展以責(zé)任護(hù)士為主體的腹膜透析門診管理模式。10余年來，腹膜透析護(hù)理團(tuán)隊(duì)也始終堅(jiān)持“以患者為中心”的護(hù)理理念，追求卓越、精益求精。腹透中心具有世界先進(jìn)的治療理念，注重患者及家屬在治療中的作用，提倡患者及家屬生活質(zhì)量的提高及患者的社會(huì)回歸。中心注重運(yùn)用先進(jìn)的護(hù)理模式、信息化管理對患者實(shí)施人性化、個(gè)體化的治療和培訓(xùn)、以及規(guī)范化的住院式門診管理，堅(jiān)持持續(xù)質(zhì)量提高。在醫(yī)生的指導(dǎo)下，患者分配到具體的責(zé)任護(hù)士，從患者透析前、置管住院階段到門診隨訪階段，從患者的軀體、心理和社會(huì)等各方面進(jìn)行全面評估和護(hù)理支持，進(jìn)行操作技能培訓(xùn)、透析方案調(diào)整、飲食、用藥及合并癥的防治教育和隨訪，鼓勵(lì)并支持患者的康復(fù)運(yùn)動(dòng)，建立了包括門診、電話、網(wǎng)絡(luò)和家訪在內(nèi)的綜合隨訪體系，由醫(yī)生、護(hù)士和營養(yǎng)師組成的治療團(tuán)隊(duì)，用嫻熟的專業(yè)知識指導(dǎo)著每個(gè)患者的透析生活，患者作為完整的個(gè)體接受系統(tǒng)化全方位的護(hù)理，真正實(shí)現(xiàn)了全程化、系統(tǒng)化的整體護(hù)理。該中心患者5年生存率達(dá)到61%，高于權(quán)威文獻(xiàn)報(bào)道的歐美國家水平。同時(shí)，2011年，在10年工作基礎(chǔ)上，以責(zé)任護(hù)士為主體的慢病管理模式提高腹透患者治療質(zhì)量系列研究成果榮獲了中華護(hù)理學(xué)會(huì)科技獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)。

52歲的老李是一名干部，在單位他是業(yè)務(wù)骨干，工作起來也是十分的認(rèn)真，老李診斷腎臟病已經(jīng)20年了，剛開始只是體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)了尿里面的蛋白，逐漸地，老李發(fā)現(xiàn)自己的血壓有些高，而且有下肢的水腫，最近5年老李的血肌酐持續(xù)升高、尿量下降，診斷為“CKD-5期”，2014年10月老李在當(dāng)?shù)亻_始了腹膜透析治療。

2016年6月，老李的血壓突然升高到了180mmHg，輾轉(zhuǎn)之下，老李來到北大醫(yī)院腎內(nèi)科門診就診，他說，“能夠有幸來到全國最好的腎內(nèi)科，找到最好的專家，心里一下子踏實(shí)了下來。”

入院后，老李完善了相關(guān)檢查，調(diào)整了腹透方案和降壓藥，2周后他的血壓逐漸恢復(fù)了正常。住院期間，為了減輕老李的容量負(fù)荷，腹透中心的董捷教授到病房了解他的病情，為其制定了個(gè)體化的透析處方。在隨后的時(shí)間里，腹透護(hù)士小劉每天都去了解老李的超濾、尿量和血壓的變化，并開始針對性地對老李的自我管理知識和技能進(jìn)行培訓(xùn)教育。漸漸地，老李對“腹透中心”的醫(yī)護(hù)產(chǎn)生了越來越強(qiáng)烈的信任和依賴。雖然，老李有當(dāng)?shù)赜嗅t(yī)療保險(xiǎn)支付看病費(fèi)用，在北京大學(xué)第一醫(yī)院的腹透門診隨診的費(fèi)用需要自費(fèi)，但老李認(rèn)準(zhǔn)了腹透中心醫(yī)護(hù)的專業(yè)性，堅(jiān)持留在我中心隨訪，而在腹透的過程中，老李也向身邊的人講述了北大醫(yī)院腹透中心的優(yōu)勢。

身心愉悅“家庭”式的環(huán)境體驗(yàn)

老王說：“這里的環(huán)境干凈整潔，特別溫馨，也很舒適，我第一次參加家庭式培訓(xùn)的時(shí)候，真的感覺就像回了家一樣，也從那個(gè)時(shí)候開始，我下定決心即使再遠(yuǎn)，我也要來北大醫(yī)院”。

其實(shí)，北大醫(yī)院腹透中心也經(jīng)歷過艱苦的歲月，從創(chuàng)立至今經(jīng)歷了四次地址變遷，從最初的床位少、空間小，到今天專業(yè)化、規(guī)范化，除了環(huán)境的改善，腹透中心的服務(wù)理念也在不斷改變。

記得在2015年時(shí)值北大醫(yī)院百年華誕之時(shí)，在“國家衛(wèi)計(jì)委改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”政策的指導(dǎo)下，我們開始了腹透中心的“行動(dòng)計(jì)劃”。我們逐漸認(rèn)識到，溫馨舒適的就診環(huán)境、安靜如家的培訓(xùn)空間，不僅能最大程度地保護(hù)患者隱私，還能讓患者的心情平和、內(nèi)心舒適，治療效果更好。因此“智慧點(diǎn)亮環(huán)境，磁性添彩百年”的行動(dòng)計(jì)劃開始了。在前期準(zhǔn)備階段我們查閱了國內(nèi)外的指南、SOP，我們了解到了腹透環(huán)境和布局的最新要求；同時(shí)我們還參觀了不同國家醫(yī)院、診所的設(shè)計(jì)布局，在多次全體成員討論修改后，形成了初步的改造方案。我們的目標(biāo)是不僅要合理地利用空間，而且讓中心的設(shè)計(jì)更加美觀、溫馨，讓每一名走進(jìn)來的患者都感覺到舒心、踏實(shí)和溫暖。安全、整齊、私密性好的透析操作間，安靜、整潔的診室，擺放有序的醫(yī)護(hù)辦公室，除了常規(guī)的候診區(qū)、診室、操作間、換藥室，我們還專門設(shè)計(jì)了“營養(yǎng)體驗(yàn)室”和“家庭式培訓(xùn)室”�！盃I養(yǎng)體驗(yàn)室”的設(shè)計(jì)貼近患者家里的情況，有各種食物模具，有微波爐、烤箱，設(shè)想患者在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下，能夠烹調(diào)出合理的熱量和蛋白配比的低鹽美食，這種體會(huì)一定是深刻而生動(dòng)的；“家庭式培訓(xùn)室”有柔軟的沙發(fā)、可以觀看視頻的電視、模擬了患者的居家環(huán)境—包括床、小桌，以及一些壁畫、貼畫等居家的布置，能夠很好的消除患者的緊張情緒，盡快進(jìn)入狀態(tài)，身心放松的參與培訓(xùn)。所有來中心的患者，以及同行來賓，都會(huì)從我們精心布置的“家”中感受到賓至如歸的第一印象。

環(huán)境的改善重要的是不斷維護(hù)和完善。我們制定了管理措施以保持“環(huán)境美化標(biāo)桿病房”的優(yōu)勢。全體動(dòng)員：網(wǎng)格化管理，全體醫(yī)護(hù)，共同設(shè)計(jì)，分工協(xié)作，環(huán)境督導(dǎo)人人有責(zé)；細(xì)節(jié)管理：關(guān)注細(xì)節(jié)，整潔美觀，合理有序；用心美化：以家為標(biāo)，磁性關(guān)懷；科學(xué)設(shè)計(jì)：親身體驗(yàn)科學(xué)合理。

護(hù)理品質(zhì)彰顯人文情懷

老王說：“這里的醫(yī)生護(hù)士特別和藹，對我們總是微笑著，讓本來身體不好的我們突然感受到無盡的溫暖，人文情懷在這里隨處可見”。

的確，北大醫(yī)院的腹透中心一直堅(jiān)持“愛心澆灌 生命之花”的護(hù)理精髓，打造充滿“人文情懷，專業(yè)品質(zhì)”的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。

我們始終堅(jiān)持“腹透專科優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式”，核心是以患者為中心，根據(jù)腹透患者隨訪管理一病一品，給患者提供全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)；以責(zé)任護(hù)士為主體的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，醫(yī)護(hù)協(xié)作，提高�？谱o(hù)理質(zhì)量；促進(jìn)和監(jiān)督患者及家屬進(jìn)行自我管理，

常規(guī)開展責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者病情進(jìn)行的分級隨訪管理制度以追蹤隨訪，建立腹透�？谱o(hù)理質(zhì)量改進(jìn)專項(xiàng)小組，對敏感指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量分析和匯報(bào)，比如護(hù)患比、各能級護(hù)士的配置落實(shí)情況等結(jié)構(gòu)指標(biāo)、自我透析操作正確率、家庭環(huán)境合格率等過程指標(biāo)、貧血、血壓、電解質(zhì)和礦物質(zhì)達(dá)標(biāo)率、腹透相關(guān)感染發(fā)生率等疾病相關(guān)指標(biāo)和合并癥指標(biāo)，以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；同時(shí)以科學(xué)研究、循證創(chuàng)新和實(shí)踐指導(dǎo)為抓手，堅(jiān)持基于循證的�？谱o(hù)理服務(wù)。

除了采用指導(dǎo)護(hù)理工作的“腹透�？苾�(yōu)質(zhì)護(hù)理模式”，腹透中心也根據(jù)護(hù)理部整體布局，根據(jù)腹透工作特性，要求每一位醫(yī)護(hù)人員都要“三主動(dòng)”：

1、調(diào)整主動(dòng)巡視為主動(dòng)隨訪：根據(jù)患者隨訪中的病情變化，將患者隨訪級別分為三級，一級為急重患者每日隨訪，二級為恢復(fù)期患者每周1-2次隨訪，三級為病情穩(wěn)定患者每月1-2次隨訪。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)按照隨訪級別進(jìn)行相應(yīng)頻率隨訪，保證患者在家中透析過程得到護(hù)理支持。2、調(diào)整主動(dòng)觀察為主動(dòng)評估：常規(guī)門診患者完成全面護(hù)理評估，并準(zhǔn)確記錄在“每日門診問卷”評估表、“外出口評估表”和用藥評估單中，對存在的問題如實(shí)記錄并對患者針對性培訓(xùn)和教育；電話隨訪按病情分級，對評估后病情變化的患者及時(shí)修訂護(hù)理級別，并進(jìn)行相應(yīng)隨訪；對急性合并癥住院、急診患者責(zé)任護(hù)士接診或會(huì)診訪視患者，觀察腹透治療和護(hù)理相關(guān)問題，與患者及住院醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士密切溝通。3、主動(dòng)詢問。在隨訪過程中主動(dòng)詢問患者的癥狀和相關(guān)病情變化、了解患者需求，包括軀體、心理和社會(huì)家庭多維度�；ヂ�(lián)網(wǎng)平臺啟用后，立即開展了護(hù)患的網(wǎng)絡(luò)溝通，更及時(shí)了解了患者需求。

專科品質(zhì)不斷追求精益求精

老王說：“北大醫(yī)院的腎內(nèi)科一直是國內(nèi)最好的，他們不但有非常高超的技術(shù)，更讓我感動(dòng)的是他們那種嚴(yán)謹(jǐn)、負(fù)責(zé)、耐心的工作態(tài)度，他們是真正的造�；颊摺�。

作為全國較早開展腹透技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從成立之日起，北大醫(yī)院腹透中心就秉承著與國際接軌的思想，努力使“就診流程更合理”、“病情隨訪更全面”、“技術(shù)存活更長久”，讓我們的技術(shù)和服務(wù)讓患者放心和舒心，也在不斷創(chuàng)造“北大”腹透護(hù)理品牌。

前面提到的患者老李，是在外地置管的，術(shù)后也在當(dāng)?shù)貙W(xué)會(huì)了腹透換液操作，但他對于腹透的其他知識了解的不多。他看到我們中心的護(hù)士培訓(xùn)術(shù)后的新患者，主動(dòng)要求旁聽學(xué)習(xí)，他感觸頗多：“你們這里的人不管是醫(yī)生還是護(hù)士，我感到都是非常負(fù)責(zé)任，都把我們患者的事放在心里，在你們這里看病我很踏實(shí)，來你們這里看，我放心！“老李參加了腹透患者“初始培訓(xùn)”，通過這樣系統(tǒng)化的培訓(xùn)他深刻認(rèn)識到腹透培訓(xùn)的幾大部分內(nèi)容，包括”腹透換液操作“、”外出口護(hù)理“、”腹膜炎和感染預(yù)防、應(yīng)急預(yù)案“、”自我監(jiān)測和評估記錄“等，甚至還有專門的營養(yǎng)師教他怎么吃、吃多少、怎么做飯等等，老李說他對自己的治療充滿了信心和希望，這些收獲是他之前從未感受到的。

在老李透析三年多的時(shí)候，一次他如常放液時(shí)卻發(fā)現(xiàn)：透出液“不清亮”，同時(shí)還有輕度的腹痛和發(fā)熱。老李立刻聯(lián)想到到護(hù)士講過的“腹膜炎”，把自己的癥狀對號入座。他撥通了腹透護(hù)士的24小時(shí)on-call電話，在護(hù)士的指導(dǎo)下到醫(yī)院規(guī)范地完成了留取了標(biāo)本、完善檢查、加藥等過程，責(zé)任護(hù)士小劉每天都跟老李聯(lián)系，老李吃的不好，血壓偏低，護(hù)士就積極地指導(dǎo)老李減少超濾，保持容量平衡。經(jīng)過2周的治療，老李的腹膜炎治愈了。責(zé)任護(hù)士再次對老李的透析操作和行為進(jìn)行了回顧，發(fā)現(xiàn)他原來是吃了不潔食物導(dǎo)致了腹瀉，進(jìn)而引發(fā)了腹膜炎。為此，我們對老李重新培訓(xùn)了相關(guān)的內(nèi)容，老李很感激。治療結(jié)束后，我們評估了老李的腹膜功能，這次感染沒有對他的超濾情況有太大影響，老李又恢復(fù)了往日的治療。

對于我們的患者，一旦進(jìn)入腹透治療，進(jìn)入我們中心的隨訪，我們將會(huì)時(shí)刻在患者身邊，為他/她的健康保駕護(hù)航。在十余年的工作過程中，我們不斷探索、改進(jìn)工作流程，將患者的培訓(xùn)、隨訪、管理努力做到卓越。從患者“圍手術(shù)期“（手術(shù)前后一個(gè)月）、到置管后的“新患者“（透析齡一年內(nèi)）到長期隨訪的老患者，我們的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)全程關(guān)注患者的基本病情（如血壓、體重、用藥）、�？圃u估（如外出口、合并癥），幫助患者建立良好的居家治療管理行為，根據(jù)患者病情變化制定相應(yīng)的護(hù)理隨訪級別，使腹透護(hù)士對患者的管理效率最大化。對患者的全面護(hù)理滲透到了每個(gè)環(huán)節(jié)，這當(dāng)中既包含了腹透護(hù)士的專業(yè)性，又將“熱心、誠心、愛心、耐心、細(xì)心、責(zé)任心”體現(xiàn)的淋漓盡致，而這“五心工程”也是北大醫(yī)院護(hù)理的特色：

熱心接——熱心接每一位新患者和門診就診老患者。接新患者，責(zé)任護(hù)士與患者和家屬建立初步的互信關(guān)系；認(rèn)真接聽每個(gè)患者的來電，將患者當(dāng)做住院患者管理，不放過患者提出的每個(gè)細(xì)小問題，從細(xì)節(jié)中判斷患者病情。

耐心講——對新患者，在培訓(xùn)課程基礎(chǔ)上，根據(jù)患者實(shí)際情況安排培訓(xùn)時(shí)間，耐心講解，直到患者學(xué)會(huì)。針對每一個(gè)隨訪的患者耐心講解疾病知識，培訓(xùn)居家腹透技能，解釋患者遇到的相關(guān)問題。

細(xì)心觀——細(xì)心觀察患者的外出口、水腫情況、面色、糖尿病足等相關(guān)病情；透析患者并發(fā)癥多，隨著透析時(shí)間延長，護(hù)士要從觀察中表現(xiàn)出專業(yè)的判斷，往往能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)或尚未出現(xiàn)的問題，減少患者的痛苦。

誠心幫——誠心幫助患者掌握腹透的知識和技能，提高自我管理能力；護(hù)士在與患者長期接觸中形成相互信任的伙伴關(guān)系。護(hù)士對患者提供大量無私、義務(wù)的幫助，目的是提高對患者的管理質(zhì)量和治療效果。

溫馨送——溫馨送走新患者出院及完成門診各項(xiàng)評估的患者；將患者從醫(yī)院安全送走，即是電話隨訪的開始。

愛心訪——住院式門診管理：保證患者居家透析安全。對每一位中心管理的患者，從生理、心理和社會(huì)方面充滿愛心的門診隨訪、電話隨訪和全身心的關(guān)懷。

當(dāng)然，我們除了臨床實(shí)踐，還從實(shí)踐中提煉總結(jié)、形成了我中心的腹膜透析患者隨訪管理“一病一品”護(hù)理框架：我們每兩個(gè)月召開質(zhì)量分析會(huì)，匯報(bào)我中心感染相關(guān)的數(shù)據(jù)，從臨床出發(fā)，結(jié)合學(xué)習(xí)國際指南和文獻(xiàn)，形成自己的臨床路徑，在這個(gè)過程中，護(hù)士們開動(dòng)腦筋，將臨床中的疑惑提出來，通過申請護(hù)理科研基金，在科研思維的驅(qū)動(dòng)下，積極探索結(jié)果，不斷地修訂工作流程、補(bǔ)充臨床常規(guī)。知其然，也要知其所以然。在臨床工作中，我們逐漸形成了各個(gè)主要問題的專項(xiàng)討論小組，圍繞重點(diǎn)問題，實(shí)施PDCA—計(jì)劃、實(shí)施、檢查、改進(jìn)，不斷推進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提升，對待每一名患者，我們要保持高度的“專業(yè)性”，讓每一名來到我中心的患者都感受到我們對待患者的“一絲不茍”和“追求極致”。

模式推廣資源輻射全國

老王說：“雖然我是一個(gè)在北京看病的外地患者，但是我卻并不擔(dān)心在老家聯(lián)系北京的醫(yī)護(hù)人員不方便。因?yàn)槲沂謾C(jī)的這個(gè)軟件可以讓我時(shí)時(shí)與大夫們聯(lián)系�！�

老王口中的這個(gè)軟件就是我院腹透中心董捷教授引入的“腹膜透析互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療管理平臺（PD-TAP）”。這個(gè)集臨床診療、中心管理和科研合作等功能為一體的平臺，是互聯(lián)網(wǎng)+腹透的成功模型。因?yàn)槲覀儼l(fā)現(xiàn)，臨床工作中護(hù)士將大量的隨訪時(shí)間耗費(fèi)在了解患者的透析數(shù)據(jù)、體征等問題上。有了腹膜透析互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療管理平臺，它通過醫(yī)護(hù)端和患者端，將腹透的家庭化遠(yuǎn)程管理落到實(shí)處，將先進(jìn)腹透中心管理經(jīng)驗(yàn)快速拷貝到不同層級醫(yī)院，也為我國腹透分級診療的實(shí)施創(chuàng)造了條件�；颊呦螺d“患者端”，隨時(shí)上傳數(shù)據(jù)，醫(yī)生安裝“醫(yī)護(hù)端”，及時(shí)查看。包括患者門診問卷、用藥情況、透析處方等所有常規(guī)門診和日常隨訪所需要完善的表格和內(nèi)容，都可以記錄在平臺中，這樣大大減少了紙張的浪費(fèi)和保存，即使是醫(yī)生護(hù)士在家中或者在出差，也可以隨時(shí)查看，解決了紙質(zhì)版資料的限制，也使得信息傳遞更為順暢。

有了這個(gè)平臺，老李每天將居家的治療情況填在手機(jī)APP上，專職的腹透護(hù)士小劉定時(shí)查看、反饋問題。除了門診、電話隨訪的溝通形式，護(hù)患之間還增加了網(wǎng)絡(luò)溝通，這就使得除了語言交流，患者還可以發(fā)圖片、語音留言、甚至發(fā)視頻，多種形式結(jié)合的隨訪方式更加直觀、高效。真正做到了“居家患者享受住院患者待遇“。同時(shí)，患者的病歷資料、基本信息、原發(fā)病和診治情況，既往發(fā)生的合并癥等都可以被記錄在系統(tǒng)中，患者在自己的手機(jī)端也可以查看到化驗(yàn)結(jié)果、用藥的劑量等信息，十分方便。

如今，透析近4年的老李還在上班，每天忙的不亦樂乎，中午回家換一次液，上下午在單位，早、晚都在家透析。他覺得，工作讓他的心情變得愉快，讓他忘記自己還是一個(gè)尿毒癥患者，能不耽誤賺錢還可以繼續(xù)為社會(huì)做貢獻(xiàn)，他很知足。在繁忙的工作中，如果有需要和護(hù)士溝通的事情，老李都采取“網(wǎng)絡(luò)溝通“的方式，”有時(shí)候文字、有時(shí)候語音，方便的很“。除了患者覺得方便，護(hù)士也如此。對于剛工作的護(hù)士小宋來說：”每天上班，第一時(shí)間查看重點(diǎn)患者的透析數(shù)據(jù)和體征“，能夠做到一天的工作安排心中有數(shù)。來自全國各地的醫(yī)護(hù)同行們與我們一樣，希望通過這種標(biāo)準(zhǔn)化、高效整合的疾病信息管理系統(tǒng)能真正運(yùn)用于為廣大患者的服務(wù)。目前，運(yùn)用腹膜透析互聯(lián)網(wǎng)管理平臺進(jìn)行腹透患者管理的醫(yī)院科室已近百家。

腹膜透析互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療管理平臺搭建了腹透管理和隨訪的大平臺，也在患者和醫(yī)護(hù)之間架起了一座橋梁，這橋梁連接了患者的數(shù)據(jù)，也把我們的心連接在了一起。

走出去 看世界

很多慢性腎臟病的人在經(jīng)歷漫長的透析過程中，都有一個(gè)愿望，他們希望自己能擺脫每周三次，每次半天的臥床透析，他們也希望自己能夠“走出去、看世界”。而北大醫(yī)院的腹透中心就給他們了一個(gè)出去看世界的機(jī)會(huì)。近十年的發(fā)展，北大醫(yī)院的腹透護(hù)理管理模式從建立走向完善和成熟，也從耕耘走到收獲，營造了“醫(yī)患零距離，透析有陽光”的醫(yī)療服務(wù)氛圍，收獲了患者良好的治療質(zhì)量和康復(fù)水平，也收獲了國內(nèi)外同行的贊許。從患者剛剛開始透析時(shí)，護(hù)士們親切溫暖的笑容和朋友般關(guān)懷的話語會(huì)不斷給予患者無窮的信心和信任，這種細(xì)致、及時(shí)、全面的隨訪會(huì)常伴在患者日后的透析進(jìn)程中，持續(xù)鼓勵(lì)患者度過每一個(gè)難關(guān)。患者也逐漸從對疾病的無知、恐懼到主動(dòng)配合隨訪和治療，成為自己的護(hù)理專家；對醫(yī)生和護(hù)士從初期的陌生、懷疑甚至抵觸到逐漸成為最可信任的朋友。

腹透中心的醫(yī)護(hù)人員將用踏實(shí)、堅(jiān)定的腳步，和專業(yè)、創(chuàng)新、真誠的態(tài)度不斷攜手腹透患者，共創(chuàng)每一個(gè)美好的明天。（北京大學(xué)第一醫(yī)院供稿）