明確功能 整合體系 提升醫(yī)療衛(wèi)生服務體系能力

　　國務院近日頒布實施的“全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）”（以下簡稱規(guī)劃綱要），將是指導各地進行衛(wèi)生資源規(guī)劃的綱領性文件，也對解決目前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（以下簡稱醫(yī)改）中的重點難點問題發(fā)揮重要作用，并將深刻影響未來衛(wèi)生服務體系的構(gòu)建。

　　傳統(tǒng)的衛(wèi)生資源規(guī)劃以衛(wèi)生要素規(guī)劃為主，主要從衛(wèi)生技術人員數(shù)量、床位數(shù)量等總量指標上進行標準制定，難以反映衛(wèi)生體系結(jié)構(gòu)調(diào)整和完善的需要，也與健康改善的核心目標脫節(jié)，在實際操作中也存在無法將資源規(guī)劃總量指標分解落實的困難。而此次規(guī)劃綱要至少在以下三個方面有突破。第一，在規(guī)劃綱要原則中，明確提出健康需求導向，抓住了規(guī)劃的核心目的是提高人民群眾的健康水平。規(guī)劃的對象是衛(wèi)生服務供方體系，落腳點是健康。在理念上，健康需求導向也與之前規(guī)劃中強調(diào)衛(wèi)生服務需求導向不同，從本質(zhì)上更加明晰了衛(wèi)生體系規(guī)劃為什么的問題。第二，在各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設置和床位設置中，首先對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能進行了明確界定，為提出醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設置原則和資源配置標準提出了依據(jù)。第三，規(guī)劃綱要強調(diào)功能整合和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間的分工合作，從體系水平而非僅僅機構(gòu)水平，提出了完善服務能力的要求。下面主要從機構(gòu)功能和體系整合兩個方面談點看法。

　　一、完善醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)功能是提升服務體系能力的核心

　　與日益增長的衛(wèi)生服務需求相比，由于歷史欠賬較多、基礎薄弱，我國在很長一段時期內(nèi)，都將面臨衛(wèi)生資源特別是合格的衛(wèi)生資源總量不足的問題。但是如果僅僅依靠增加衛(wèi)生資源總量，而醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能沒有合理的規(guī)定和安排，提升衛(wèi)生服務體系能力的空間將受到限制。規(guī)劃綱要對各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能予以明確，將有利于解決目前服務功能混亂的問題。

　　醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)普遍存在著服務功能錯位的問題。根據(jù)醫(yī)療服務需求特點，考慮一定經(jīng)濟社會發(fā)展水平下供給能力，診療難度一般、常見多發(fā)疾病的服務應當解決在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，這既符合健康原則，也符合成本效果原則。但目前現(xiàn)狀是，大量基本的醫(yī)療服務由省市級高層次醫(yī)療機構(gòu)提供，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)醫(yī)療服務功能日漸弱化，進一步加深了醫(yī)療服務供需矛盾。服務功能錯位有多方面的原因，包括醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟激勵因素和基層衛(wèi)生機構(gòu)能力不足等，這需要從根本上給予解決，從長遠看，不解決錯位問題，醫(yī)療服務供需平衡將難以實現(xiàn)。

　　醫(yī)療服務機構(gòu)功能重疊是另外一個長期存在的問題。我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設置及其規(guī)劃是條塊結(jié)合，以條為主。比如歷史上形成的各類醫(yī)療服務�？茩C構(gòu)，基本上是在中央政策指導下，在各級政府層面上建成和發(fā)展。隨著健康轉(zhuǎn)型和服務需求結(jié)構(gòu)的變化，因生存和發(fā)展的需要，這些機構(gòu)也因勢而變，其原來賦予的功能界限逐漸模糊，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間的功能重疊現(xiàn)象日漸突出。功能重疊造成的最大問題是資源浪費和醫(yī)療衛(wèi)生服務標準的不統(tǒng)一。此次規(guī)劃綱要對醫(yī)院、基層衛(wèi)生機構(gòu)和公共衛(wèi)生機構(gòu)的功能進行了原則性界定，對各地進一步細化各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能指明了方向。

　　醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展中也存在著功能缺位的問題。雙向轉(zhuǎn)診和社區(qū)首診制是過去幾年加強衛(wèi)生體系建設和醫(yī)改的重點工作，但是進展緩慢。除了政策激勵和服務能力因素外，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不能履行轉(zhuǎn)診職能也是重要原因。此外，比如上級醫(yī)療機構(gòu)對下級醫(yī)療機構(gòu)進行技術指導、公共衛(wèi)生機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)開展公共衛(wèi)生工作進行指導等功能，在實際工作中也存在缺位的問題。如何補缺，也需要在規(guī)劃綱要指導下，各地積極探索和實踐。

　　二、功能整合和分工合作是促進衛(wèi)生體系整合的關鍵

　　正如規(guī)劃綱要中指出的，我國衛(wèi)生服務體系存在協(xié)同不足的問題。一個缺乏協(xié)同的衛(wèi)生服務體系將不可能完成健康促進的任務，因為我們所面臨的主要健康問題是慢病，慢病防治需要一個連續(xù)的、相互協(xié)調(diào)的、以人為本的、以基層衛(wèi)生服務為基礎的體系。

　　規(guī)劃綱要從防治結(jié)合、上下聯(lián)動、中西醫(yī)結(jié)合、多元辦醫(yī)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等五個方面，對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在明確各自功能的基礎上如何進行合作聯(lián)合提出了要求，實現(xiàn)這五個方面的整合和合作，對于建立一個功能更加完整的衛(wèi)生體系至關重要，但在實踐中，因為各種體制機制方面存在的障礙，功能整合和分工合作要取得實質(zhì)進展和獲得顯著成效并不容易，需要在規(guī)劃綱要指導下，各地通過改革和創(chuàng)新來完成。

　　防治結(jié)合的關鍵是創(chuàng)新銜接機制。防治結(jié)合或者醫(yī)防結(jié)合是解決當前及今后主要健康問題的重要策略。我國長期以來形成的醫(yī)防機構(gòu)分設，為防治結(jié)合帶來了很大的挑戰(zhàn)。如果在短期內(nèi)尚無法在機構(gòu)設置上進行根本性變革，創(chuàng)新醫(yī)防銜接機制將是當前需要重點解決的問題。銜接機制可以從三個層面考慮，一是醫(yī)防機構(gòu)合作激勵機制，建立雙方從合作中雙贏的機制；二是從服務技術層面，促進醫(yī)療衛(wèi)生服務防者能治、治者能防，解決防治斷裂的問題；三是從責任分擔的層面，建立醫(yī)防共同承擔區(qū)域健康促進社會責任的機制，并建立相應的管理和評價機制。

　　上下聯(lián)動的核心是強化基層衛(wèi)生能力。分級診療和轉(zhuǎn)診等制度的建立，是實現(xiàn)上下聯(lián)動的基礎，而其核心是加強基層衛(wèi)生機構(gòu)能力建設。醫(yī)改幾年，基層衛(wèi)生機構(gòu)硬件條件得到明顯改善，但是其衛(wèi)生技術人員整體服務能力與上級醫(yī)療機構(gòu)的差距卻沒有縮小，甚至有擴大的趨勢。如果鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的能力沒有明顯提高，規(guī)劃綱要中提出的縣域一體化就沒有實現(xiàn)的基礎；如果城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的能力沒有明顯提高，建立分級診療的政策也難以落實。所以，落實上下聯(lián)動要求，需要通過醫(yī)改繼續(xù)加大力氣強化基層衛(wèi)生機構(gòu)能力建設，控制高層次醫(yī)療機構(gòu)單體規(guī)模擴張，實質(zhì)性提升基層衛(wèi)生服務能力。

　　多元發(fā)展的重點是明確目標。規(guī)劃綱要提出，社會力量可以直接投向資源稀缺及滿足多元需求的服務領域，也可以多種形式參與國有企業(yè)所辦醫(yī)療機構(gòu)等部分公立醫(yī)院改制重組，以及其他促進多元辦醫(yī)的舉措。社會力量辦醫(yī)是當前政策熱點，既反映了經(jīng)濟社會發(fā)展宏觀政策需求，也體現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)自身規(guī)律及其特點。由于各地衛(wèi)生資源現(xiàn)狀和衛(wèi)生體系需要解決的問題不同，如何落實多元發(fā)展政策需要因地制宜，關鍵是明確多元發(fā)展的目標。多元發(fā)展的目標應當是有利于解決健康問題，有利于改善衛(wèi)生體系的效率和公平，有利于提升人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務的滿意度。在缺乏規(guī)劃約束和指導下的多元發(fā)展，將可能背離醫(yī)療衛(wèi)生多元發(fā)展的目標，帶來社會資源浪費和衛(wèi)生體系發(fā)展新的問題的產(chǎn)生。因此，醫(yī)療衛(wèi)生多元發(fā)展需要規(guī)劃綱要的指導，需要各地在制定衛(wèi)生資源規(guī)劃中予以充分考慮，需要提高醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管水平。