國內(nèi)外專家點(diǎn)評：十大過度醫(yī)療行為

　　近年來，過度醫(yī)療問題備受國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界關(guān)注。11月9日，《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志·內(nèi)科學(xué)》（JAMA Intern Med）在線版發(fā)表了一篇針對過度醫(yī)療問題進(jìn)行探討的文章，總結(jié)了2014年與過度醫(yī)療高度相關(guān)、最具影響力的10篇文獻(xiàn)。這些結(jié)論是否適用于我國？本期《生命時(shí)報(bào)》邀請了國內(nèi)多位知名專家對其進(jìn)行點(diǎn)評。

　　多次復(fù)查頭部CT

　　在臨床上，很多頭部CT復(fù)查用于評估患者的精神狀況變化，真正有臨床意義的頭部CT檢查比例很低。集中在一段時(shí)間內(nèi)，對患者進(jìn)行多次頭部CT掃描可能帶來一些不良影響。 　　

　　吳巍巍點(diǎn)評：這一觀點(diǎn)的價(jià)值在于，它可以提醒醫(yī)生，在開頭部CT檢查時(shí)應(yīng)更加謹(jǐn)慎，考慮是否真的必要。根據(jù)個(gè)人所見，我國頭部CT濫用的情況并不普遍，該檢查的目的主要是除外器質(zhì)性病變，也常用于腦出血情況的觀察，這些都是具有臨床指導(dǎo)意義的。

　　無癥狀婦女做盆腔篩查 　　

　　將盆腔篩查納入個(gè)人健康體檢項(xiàng)目正在成為一種常態(tài)。但多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，雙合診盆腔篩查對診斷無癥狀婦女是否患有卵巢癌的效果較差，還會(huì)令女性產(chǎn)生尷尬、焦慮等心理影響，甚至導(dǎo)致不必要的手術(shù)醫(yī)療。 　　

　　中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤學(xué)分會(huì)前主任委員曹澤毅點(diǎn)評：無論眼觀，還是手觸，盆腔檢查都有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，如婦科囊腫、宮頸癌等。研究中所提到的卵巢癌，無論使用任何方法都很難早期發(fā)現(xiàn)，因此不具有很強(qiáng)的說服力。相比較CT、B超等其他檢查，雙合診盆腔檢查更易于實(shí)施，價(jià)格便宜，且對女性造成心理影響的程度并不高，納入常規(guī)體檢項(xiàng)目并無問題。就像內(nèi)科大夫使用聽診器一樣，盆腔檢查就該成為最基礎(chǔ)的婦科檢查手段。

　　甲狀腺癌診斷過多 　　

　　以韓國為代表的一些國家，在近年內(nèi)加強(qiáng)了對甲狀腺癌的篩查。在更嚴(yán)格的篩查條件下，即便體積很小的甲狀腺結(jié)節(jié)也被認(rèn)為有癌變風(fēng)險(xiǎn)，這導(dǎo)致很多患者接受了切除手術(shù)。然而，這一舉措?yún)s沒有使甲狀腺癌的死亡率發(fā)生明顯變化。相反，手術(shù)后約11%的患者出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退，2%出現(xiàn)聲帶麻痹。 　　

　　北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院頭頸外科主任張乃嵩點(diǎn)評：美國甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）每年都會(huì)發(fā)布指南，建議對1厘米大小以下的結(jié)節(jié)不診斷，進(jìn)行臨床觀察。但在臨床上，甲狀腺癌的篩查標(biāo)準(zhǔn)仍沒有一個(gè)統(tǒng)一結(jié)論，因?yàn)榧谞钕俳Y(jié)節(jié)的大小與其危害并不完全一致，大的不代表惡性，小的也有可能已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。更多時(shí)候，甲狀腺癌篩查還是依賴醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，針對個(gè)體具體情況進(jìn)行判斷。設(shè)定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，“一刀切”式的判斷并不可行，所以，直接下“甲狀腺癌被過度診斷”的結(jié)論是不合適的。至于手術(shù)后引發(fā)的不良反應(yīng)，很大程度上與手術(shù)操作水平有關(guān)。

　　腰背一痛就吃撲熱息痛 　　

　　腰背痛時(shí)，服用撲熱息痛等對乙酰氨基酚類藥物止疼，是很多人的習(xí)慣。但一項(xiàng)大型雙盲隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對于急性腰背痛但沒有明顯脊柱病變的患者來說，服用撲熱息痛等止痛藥收效不大，并且有不良事件發(fā)生。 　　

　　北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科主任劉忠軍點(diǎn)評：腰背痛的治療目標(biāo)之一是減輕疼痛，止痛藥既然能在一定程度上緩解疼痛，就不能說它完全沒有益處。不僅如此，對乙酰氨基酚類藥物還有助緩解炎癥，其治療腰背痛的療效是肯定的。當(dāng)然，止痛藥不能長期使用，一般控制在幾天或一兩個(gè)星期內(nèi)即可。除吃藥外，出現(xiàn)急性腰背疼痛也可選擇物理治療方式，如磁療、紅外線療法等；而對腰背部肌肉進(jìn)行有針對性地拉伸鍛煉等，可以預(yù)防疾病發(fā)作，起到長久緩解的作用。

　　術(shù)后長期用阿片 　　

　　一項(xiàng)針對加拿大近4萬名手術(shù)患者的回顧性研究顯示，在術(shù)后使用阿片類藥物止痛的患者中，3%在3個(gè)月后仍繼續(xù)服用該藥物。然而，阿片類藥物的過度使用可造成身心雙重傷害。 　　

　　北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科主任黃宇光點(diǎn)評：我國不存在阿片類藥物過度使用的情況，相反，在符合適應(yīng)癥的阿片類藥物使用上，我們是不足的。在1990年，我國基于醫(yī)療目的的人均阿片類藥物使用量僅為0.1毫克，當(dāng)時(shí)美國的人均使用量是我們的3000多倍。最近幾十年，雖然這一數(shù)字有所上升，但對比其他國家仍然低很多，一些本應(yīng)使用阿片類藥物止痛的癌癥病人都沒有用上。

　　手術(shù)前用阿司匹林 　　

　　一項(xiàng)納入10010例接受非心臟手術(shù)患者的隨機(jī)雙盲研究發(fā)現(xiàn)，在３０天的圍手術(shù)期中是否服用阿司匹林對死亡率，及非致死性心肌梗死的發(fā)生率并沒有明顯影響。相反每天服用較高劑量（每天200毫克）阿司匹林后，患者大出血的幾率更高。建議不要給非心臟手術(shù)的圍手術(shù)期患者應(yīng)用阿司匹林，除非他們在過去一年內(nèi)曾放入支架。

　　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院副院長周玉杰點(diǎn)評：該文獻(xiàn)的觀點(diǎn)可能更多是基于當(dāng)?shù)厍闆r，因?yàn)樵诿绹�，阿司匹林的日常服用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我國，研究中患者每天服用200毫克阿司匹林的劑量也高于我國一倍。事實(shí)上，我們對阿司匹林的使用早有明確規(guī)定，非急診的“擇期手術(shù)”，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前停用阿司匹林五個(gè)半衰期，大約為5~7天時(shí)間。比如，不太急的骨科、腫瘤手術(shù)，甚至拔牙，都要求患者先停用阿司匹林一段時(shí)間。在腦外科手術(shù)或較為復(fù)雜的手術(shù)中，這一點(diǎn)尤其需要嚴(yán)格遵守。對于身體條件不允許或來不及停用的急診手術(shù)，醫(yī)生會(huì)采用外科止血的方法，避免產(chǎn)生嚴(yán)重的出血。

　　腎動(dòng)脈狹窄放支架 　　

　　一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，對動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄患者放支架和單純藥物治療的效果差別不大。因此，不建議這類患者置入支架治療，優(yōu)化藥物治療是更好的方式。 　　

　　吳巍巍點(diǎn)評：腎動(dòng)脈狹窄的治療是學(xué)界正在深入探討和研究中的一個(gè)重要課題。到目前為止，支架治療和藥物控制哪種方法更好，并無確切結(jié)論。但可以確認(rèn)的一點(diǎn)是，“一刀切”式地否認(rèn)一種方法、肯定另一種方法，是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹ＶЪ苤委熤�所以存在，就必然有患者能從中獲益，篩查出能夠從支架治療中獲益的高�；颊撸�確定高危因素，仍需要進(jìn)一步的研究。目前，對于腎動(dòng)脈狹窄合并難以控制的高血壓或進(jìn)行性損害，有必要及時(shí)咨詢血管外科醫(yī)生，是否需要進(jìn)行符合規(guī)范的支架治療。

　　吃藥升好膽固醇 　　

　　研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用煙酸、貝特類藥物、膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白質(zhì)制劑，以達(dá)到升高好膽固醇水平的患者，心血管病死亡率、全因死亡率和腦卒中發(fā)生率并未出現(xiàn)明顯改善。 　　

　　周玉杰點(diǎn)評：低密度脂蛋白膽固醇（壞膽固醇）是我們唯一的敵人。所以，就降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)而言，無論使用哪種方法升高好膽固醇水平，其效果都不如降低壞膽固醇。該結(jié)論在醫(yī)生中是一種共識，因此，醫(yī)生很少推薦使用升高好膽固醇的藥物，也基本不會(huì)出現(xiàn)過度使用。當(dāng)然，針對升高好膽固醇的藥物，我們還在努力探索階段。此外，作為日常保健，通過合理膳食、保證睡眠、增加鍛煉，令好膽固醇水平所有上升，將整體血脂水平調(diào)整至平衡狀態(tài)，仍有必要。

　　身心疾病治錯(cuò)了 　　

　　有綜述表明，在每年4億人次的門診中，50%以上有軀體癥狀，但其中至少1/3的癥狀難以確診。由于很多軀體癥狀與心理狀態(tài)相關(guān)，接近75%的癥狀可以在幾星期或幾個(gè)月內(nèi)自行緩解。 　　

　　周玉杰點(diǎn)評：從預(yù)防疾病，降低傷害的角度來說，這一觀點(diǎn)可能會(huì)起到反作用。很多診斷和檢查都是必須的，它們可以用于排除某些疾病或其風(fēng)險(xiǎn)，若堅(jiān)信七成癥狀可自行改善，有可能導(dǎo)致疾病漏診等嚴(yán)重后果�！�（生命時(shí)報(bào)記者 張芳）