國務(wù)院醫(yī)改辦調(diào)研組與青海醫(yī)改相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)專家進行座談 攝影：李哲

　　青海省是全國首個大病保險實行全省統(tǒng)籌的省份，亦是醫(yī)改綜合試點省份之一。大病保險推行以來，一個顯著變化是小病扛、大病拖的現(xiàn)象明顯減少，青海省的三甲醫(yī)院以前干部和城鎮(zhèn)職工看病較多，現(xiàn)在農(nóng)民和牧民也日漸多了起來。記者從青海省醫(yī)改辦獲悉，青海省另一大開拓性舉措是引入市場機制，讓商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦大病保險。通過面向社會公開招標(biāo)的方式，引入兩家商業(yè)保險機構(gòu)承擔(dān)8個市州的大病保險業(yè)務(wù)，經(jīng)辦費用通過政府購買服務(wù)的方式全部納入省級財政預(yù)算。為確保大病保險制度能良好運行，還建立了考核評估機制、日常抽查等方式對醫(yī)療機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)各類違規(guī)行為進行考評處罰。近日，記者通過走訪青海省多家醫(yī)療機構(gòu)、商業(yè)保險公司經(jīng)辦方、西寧市社會保險事業(yè)管理局，針對大病保險現(xiàn)狀給讀者進行一個清晰明確的梳理。

　　國務(wù)院醫(yī)改辦調(diào)研組實地調(diào)研大病保險 攝影：李哲

　　青海省大病保險不限制病種 解救患病家庭于水深火熱中

　　青海省從2012年12月起，實施覆蓋全省城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療保險制度，無病種限制，籌資標(biāo)準(zhǔn)人均50元，所需資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金或結(jié)余基金中支出，不額外增加群眾經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。目的在于切實解決城鄉(xiāng)群眾特別是低收入群體“小病扛、大病拖”的窘境，解決大病患者“治得起重病、進得了醫(yī)院”的問題。重點落實了以下三個方面：一.大病患者先按基本醫(yī)保規(guī)定報銷醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保報銷支付后，合規(guī)費用中的個人自付部分達到起付線（城鄉(xiāng)居民5000元）（職工7000元）的納入大病醫(yī)療保險，分別按城鄉(xiāng)居民80%和職工85%進行二次報銷。民政救助對象實際報銷比例達到90%以上，五保戶、特困戶、重度殘疾患者費用全額報銷。同時，統(tǒng)一了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品、診療項目及支付標(biāo)準(zhǔn)三個目錄，規(guī)范了報銷范圍及標(biāo)準(zhǔn)。二.大病保險實行省級統(tǒng)籌、網(wǎng)絡(luò)結(jié)算，既提高了大病保險資金統(tǒng)籌調(diào)劑和抗風(fēng)險能力，又方便了大病患者，實現(xiàn)了出院即時結(jié)算。三.通過招投標(biāo)的方式，由中標(biāo)的商業(yè)保險公司承辦大病保險，經(jīng)辦費用由省財政以政府購買公共服務(wù)方式考核支付。從醫(yī)療到經(jīng)辦環(huán)節(jié)，實現(xiàn)了政事分開、管辦分離，醫(yī)療、醫(yī)保、經(jīng)辦三方制衡，監(jiān)督制約，有效防止不規(guī)范醫(yī)療行為。截至目前，統(tǒng)計數(shù)字表明累計為16.3萬名大病患者支付大病醫(yī)保費用7億元，有效緩解了大病患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)和因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。大病保險制度實施三年多來，得到了百姓的高度認(rèn)可，都認(rèn)為這項利民政策為家庭減輕了經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，真實解決了百姓的實際困難。而且報銷流程也非常簡單易懂，西寧就醫(yī)患者在辦理完出院手續(xù)后先走基本醫(yī)保報付，這期間要提供結(jié)算單來證明達到基本醫(yī)保封頂線，然后去商業(yè)保險大病窗口遞交材料，窗口相關(guān)工作人員進行接單理算，之后向住院定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算窗口提交大病保險報付補償表，最后一步是定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算窗口從總費用中減去基本醫(yī)保報付金額和大病醫(yī)保報付金額后僅僅收取患者應(yīng)付費用。以上流程完畢，會在三天之內(nèi)把報銷的款一次性打到患者賬戶。就此，記者對享用過大病保險的患者家屬進行了采訪。

　　醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)中心負(fù)責(zé)人向記者介紹服務(wù)內(nèi)容 攝影：李哲

　　患者李問山（化名）的妹妹向記者介紹了相關(guān)情況。哥哥55歲，因為肺部感染從2月5日開始住院，直到29日去世。有一子，下崗沒有收入來源，得知得了這場大病全家準(zhǔn)備借錢治病�？偣不ㄙM32萬，對于一個城鎮(zhèn)家庭而言無異于天文數(shù)字，她們?nèi)�家以前只是聽說過大病醫(yī)保政策，但是具體的內(nèi)容并不十分了解。通過這次的實際受益，才真正的感受到國家為保障百姓民生是多么的不遺余力。這次的情況是基本醫(yī)�？梢詧�10萬元，大病醫(yī)�？梢詧蟾哌_15w元。

　　中國人壽的負(fù)責(zé)人向記者列出了這名患者報銷公式：（32萬元-基本醫(yī)保10萬元-基本醫(yī)保起付線-各種床位費等自費雜項-大病醫(yī)保起付線5000元）×80%=實際報銷高達25萬元以上。

　　李問山妹妹非常意外這次能通過大病醫(yī)保減輕很大負(fù)擔(dān)，如果沒有大病醫(yī)保保駕護航，真不知道要去哪里借錢給哥哥看病。雖然還陷于哥哥去世的悲痛中，但她激動的對記者們說：“感謝國家政策對百姓的幫助，是政策落實的好讓家屬經(jīng)濟負(fù)擔(dān)減輕，非常感動這項惠民政策的制定！”

　　西寧市社會保險事業(yè)管理局局長在向記者介紹社保辦理流程 攝影：李哲

　　全面推行分級診療 讓居民不用等待輕松把病看好

　　2013年10月1日起，青海省開始實施分級診療制度。什么是分級診療？西寧市衛(wèi)計委有關(guān)負(fù)責(zé)人說，分級診療就是按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，逐步實現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過程，其內(nèi)涵包括基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新模式。青海的分級診療有四種轉(zhuǎn)診機制：一是分級診療。城鄉(xiāng)居民一般病癥首診在一級定點醫(yī)療機構(gòu)，病情較重或加重需轉(zhuǎn)院的，轉(zhuǎn)到二級醫(yī)療機構(gòu)診治，經(jīng)確診需繼續(xù)上轉(zhuǎn)的患者，再轉(zhuǎn)到三級醫(yī)療機構(gòu)診治。二是轉(zhuǎn)診審批。住院患者轉(zhuǎn)診須由定點醫(yī)療機構(gòu)填寫轉(zhuǎn)診證明，由主治醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦公室簽審，報醫(yī)保部門備案。三是異地轉(zhuǎn)診。執(zhí)行醫(yī)保部門相關(guān)規(guī)定。四是雙向轉(zhuǎn)診。患者病情穩(wěn)定或減輕后，經(jīng)會診，可分別由三、二級醫(yī)院對口轉(zhuǎn)入下一級定點醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療和康復(fù)。轉(zhuǎn)診程序中同時規(guī)定，急危重癥患者不受限制，70歲以上老年人、3歲以下嬰幼兒和重度殘疾人等特殊人群可就近就醫(yī)，自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)。在分級診療的時候，轉(zhuǎn)診也是常見的問題，過去轉(zhuǎn)診非常麻煩，需要開各種單據(jù)跑很多地方，現(xiàn)在都可以通過網(wǎng)絡(luò)解決。西寧市社會保險事業(yè)管理局局長告訴記者網(wǎng)上轉(zhuǎn)診的流程是患者先去基層醫(yī)療機構(gòu)先看門診，門診醫(yī)生認(rèn)為有需要轉(zhuǎn)診的話，開通二級轉(zhuǎn)診權(quán)限，轉(zhuǎn)去二級醫(yī)院看門診，二級門診大夫依然認(rèn)為看不了或者需要住院那就轉(zhuǎn)診去三級醫(yī)療機構(gòu)。比如一級醫(yī)院直接收治，過程中如果出現(xiàn)并發(fā)癥或者其他問題，需要去上級醫(yī)院。以上信息醫(yī)生可通過網(wǎng)上操作，出院結(jié)算后可以同樣通過轉(zhuǎn)診到二級，住院轉(zhuǎn)診的病人只收取2個層級的醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的差額，三級醫(yī)院也是如此。轉(zhuǎn)診只限于醫(yī)療機構(gòu)的級別，不限于哪家醫(yī)療機構(gòu)。參保人員可以自由選擇且轉(zhuǎn)診信息通過網(wǎng)上可以實時查詢。

　　西寧市社會保險事業(yè)管理局工作人員在辦公 攝影：李哲

　　醫(yī)療大數(shù)據(jù)互聯(lián)網(wǎng)+ 排查違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)

　　為了進一步了解西寧市社會報銷事業(yè)管理局是如何對醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)控的，記者對此問題進行了走訪。工作人員通過電子屏幕給記者演示了如何通過醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)篩查違規(guī)案件，例如監(jiān)控住院時間小于三天，視為分解住院。三級定點醫(yī)院次均費用規(guī)格是800，實際費用是1700元，通過處方細信息查詢，初審人員發(fā)現(xiàn)很多檢查是違規(guī)行為。進入復(fù)審階段后，復(fù)審員可看到病例信息，病例費用信息，以及違規(guī)的信息都會顯示出來，經(jīng)過二次核查，患者在一日內(nèi)開出10支胰島素，已經(jīng)超出病種開藥標(biāo)準(zhǔn)。那么就形成審核報告，打印出來交給定點醫(yī)療機構(gòu)，通過大數(shù)據(jù)，臨床醫(yī)學(xué)知識庫等方式排查，做到有理有據(jù)。對于定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員在醫(yī)保違規(guī)處罰方面主要有： 1. 視情節(jié)輕重按《醫(yī)保協(xié)議》相關(guān)規(guī)定給與通報批評、暫停醫(yī)保結(jié)算、拒付違規(guī)金額、違約處罰等嚴(yán)肅處理； 2. 對參保患者有醫(yī)保違規(guī)行為的將給予暫停享受醫(yī)保待遇等處罰； 3. 對定點醫(yī)療機構(gòu)和參�；颊哂信�虛作假以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)�；�金請假嚴(yán)重的，將有關(guān)負(fù)責(zé)人移交司法機關(guān)，按刑法266條規(guī)定以詐騙公私財物罪依法追究刑事責(zé)任；

　　醫(yī)療機構(gòu)出院結(jié)算處 攝影：李哲

　　“先住院后結(jié)算”醫(yī)療服務(wù)新模式 無門檻入院治療

　　青海省另一創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)亮點是“先住院后結(jié)算”醫(yī)療服務(wù)模式。從2012年9月起，在省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構(gòu)全面實施。

　　據(jù)悉，“先住院后結(jié)算”醫(yī)療服務(wù)模式徹底結(jié)束了以往“先交押金再住院”、“有病沒錢難住院”的醫(yī)療服務(wù)舊模式，有效避免了患者因交不起押金而延誤救治，為患者節(jié)約了救治時間，詮釋了“敬畏生命、患者至上”的服務(wù)理念。此舉一經(jīng)推行，便受到了廣大群眾和社會各界的普遍贊譽，不但潤滑了醫(yī)患關(guān)系，而且促進了誠信社會的發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計，此項制度實施以來，全省超100萬患者享受“先住院后結(jié)算”醫(yī)療服務(wù)，無一例惡意欠費行為發(fā)生。

　　記者一行來到西寧市社會保險事業(yè)管理局 攝影：李哲

　　在此基礎(chǔ)上，西寧市第二人民醫(yī)院還打造出信息化病例查詢、移動式繳費，護士iPad查房等一系列高效率的服務(wù)。

　　據(jù)西寧市二醫(yī)院負(fù)責(zé)人介紹，患者出院時，工作人員推著服務(wù)車到病床旁就可以辦理手續(xù)，每個科室配備一名工作人員，也相當(dāng)于一機一人。醫(yī)生和護士則利用“移動辦公”系統(tǒng)實施精準(zhǔn)查詢病歷，只需點開IPAD辦公系統(tǒng)，患者的信息資料便一目了然。據(jù)悉，未來還將逐步建立以大數(shù)據(jù)、云計算為優(yōu)勢的醫(yī)療聯(lián)合體信息平臺，加速發(fā)展移動醫(yī)療，與日俱增的政務(wù)及商務(wù)對醫(yī)療大數(shù)據(jù)的需求，推動醫(yī)療信息化接近爆炸式發(fā)展的臨界點。

　　西寧市衛(wèi)生計生委副主任郭偉提出，目前面臨的一點不完善之處是商業(yè)保險公司與醫(yī)院之間的信息化建設(shè)有所欠缺，每月派人定期來醫(yī)院用醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)進行人工審核合乎規(guī)格的病人信息，沒有建立真正的進行醫(yī)院和商業(yè)保險公司信息互聯(lián)，某種程度上也就影響了效率。（記者：李哲）