2017年4月6-9日，第19屆中國南方國際心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議在廣州白云國際會(huì)議中心舉行。會(huì)議邀請國內(nèi)外專家學(xué)者對心腦血管領(lǐng)域熱點(diǎn)問題進(jìn)行深入討論，力求搭建一個(gè)“堅(jiān)持學(xué)術(shù)、強(qiáng)調(diào)應(yīng)用、開放協(xié)作”的交流平臺(tái)。會(huì)議期間，來自中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院陶軍教授做了題為“同型半胱氨酸水平升高對高血壓患者降壓療效影響的臨床研究”的精彩報(bào)告。

在2010年對世界上152個(gè)國家的全球疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：高血壓是導(dǎo)致死亡和殘疾的最重要的原因

2010年，對世界上152個(gè)國家和地區(qū)的全球疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：高血壓是導(dǎo)致死亡和殘疾的最重要的原因，其次是吸煙。

高血壓患者知曉率、治療率和控制率低已經(jīng)成為全球性問題。

《柳葉刀》2015年11月15日，發(fā)表了一項(xiàng)大型研究：1975年，全球高血壓患者人數(shù)為5.94億；而到2015年，這一數(shù)值已經(jīng)超過了11億人。

高血壓控制率低已成為高血壓領(lǐng)域的重要問題。全球超過11億高血壓患者中，5.8億對自身狀況表示擔(dān)憂，0.8億正在接受治療，僅僅＜1.9%的高血壓患者堅(jiān)持服用高血壓藥物。

血壓控制達(dá)標(biāo)可顯著降低卒中及其他心血管事件風(fēng)險(xiǎn)

——基于我國人群的研究

在我國，高血壓是心腦血管疾病首位危險(xiǎn)因素。2015《中國心血管報(bào)告》中報(bào)道，我國高血壓患者知曉率、治療率雖然總體呈上升趨勢，但是仍處于較低水平，尤其是控制率，這同國際趨勢。

中國腦卒中一級(jí)預(yù)防研究（CSPPT）后續(xù)研究顯示，一級(jí)高血壓患者（樣本量3187例），將收縮壓嚴(yán)格控制在140mmHg以下，可顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)60%。相關(guān)的研究刊登在2017年出版的J Am Heart Assoc雜志。

如何更好地實(shí)現(xiàn)高血壓患者的臨床管理

高血壓患者的臨床管理，應(yīng)早期篩查、確診是否為高血壓患者，確定影響血壓管理的其他危險(xiǎn)因素；及時(shí)并規(guī)律地給予降壓藥物治療；最大可能控制血壓達(dá)標(biāo)。

“中國特色”的心腦血管現(xiàn)象

——伴同型半胱氨酸升高的高血壓

《2010最新中國高血壓指南》明確指出，中國高血壓患者具有以下特點(diǎn)：高鈉低鉀膳食，較低腎素水平，高血同型半胱氨酸（Hcy）。

我國腦卒中高發(fā)，臨床數(shù)據(jù)顯示：我國高血壓人群，腦卒中/心肌梗死發(fā)病比值約5~8:1。相較于美國，在排除傳統(tǒng)高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病等病因基礎(chǔ)上，提出，伴有血同型半胱氨酸（Hcy）升高的高血壓患者，腦卒中的發(fā)病率明顯升高。中國約75%的高血壓患者合并血同型半胱氨酸升高。

H型高血壓——中國腦卒中高發(fā)的深層原因

2008年12月，胡大一教授正式在《中華內(nèi)科雜志》上明確定義：伴血同型半胱氨酸（Hcy）升高（Hcy≥10 μmol/L）的原發(fā)性高血壓即為H型高血壓。2016年2月，我國專家組發(fā)布了《H型高血壓專家共識(shí)》，并將治療H型高血壓作為我國腦卒中預(yù)防的新思路。中國人群由于受MTHFR C677T基因點(diǎn)突變因素和環(huán)境葉酸因素的影響，易患H型高血壓，高血壓和高同型半胱氨酸(Hcy)二者協(xié)同增加心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)28倍。

血同型半胱氨酸水平與高血壓發(fā)生發(fā)展具有明確的機(jī)制基礎(chǔ)

Hcy升高與血壓升高的病理、病理生理機(jī)制，主要包括氧化應(yīng)激，內(nèi)皮功能紊亂，血管肥厚和作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)等。

Hcy和RAAS的病理生理基礎(chǔ)為： Hcy和半胱氨酸競爭CSE酶，導(dǎo)致H2S的含量降低，繼而：1、活化血管內(nèi)皮ACE；2、促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)腎素合成；3、促進(jìn)腎素從細(xì)胞內(nèi)的分泌，導(dǎo)致循環(huán)腎素水平增加。

Hcy水平與血壓水平呈顯著正向劑量-反應(yīng)關(guān)系

北京大學(xué)王憲教授在2012年發(fā)布的成果表明: Hcy升高和高血壓在導(dǎo)致血管損傷具有協(xié)同作用，這一成果發(fā)表在2012年Circ Res雜志，其機(jī)制為血管緊張素II導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞炎性細(xì)胞浸潤、血管損傷、腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生等，這一作用被Hcy升高顯著加強(qiáng)，并存在明確的量效關(guān)系，以上構(gòu)成H型高血壓動(dòng)物模型。加用葉酸則會(huì)明顯緩解Hcy的這種病理作用。

高血壓與血Hcy水平升高不僅在導(dǎo)致腦卒中發(fā)生具有協(xié)同作用，事實(shí)上，Hcy本身就是血壓升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。多項(xiàng)不同類型的回顧性研究表明，血同型半胱氨酸水平升高可能通過多種途徑促進(jìn)高血壓的發(fā)生和發(fā)展，且血同型半胱氨酸水平與血壓水平呈連續(xù)線性正相關(guān)。

研究表明：高葉酸攝入降低新發(fā)高血壓風(fēng)險(xiǎn)

2012年，Am J Clin Nutr雜志發(fā)表文章，一項(xiàng)Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) study研究顯示：4400例受試者隨訪20年，高葉酸攝入，可使新發(fā)高血壓風(fēng)險(xiǎn)顯著降低52%。

2005年，JAMA雜志Nurses’Health Study也有進(jìn)行類似試驗(yàn)。

來自于中國腦卒中一級(jí)預(yù)防研究（CSPPT）的循證依據(jù)：Hcy水平影響高血壓患者短期、中期和長期降壓療效

從這張圖可以看到，隨著Hcy水平的升高，收縮壓（SBP）經(jīng)3周、15周和4.5年的平均下降值（入組時(shí)血壓-治療后血壓）逐漸減少，也就是說，基線Hcy水平越高，血壓越難降。Hcy水平影響高血壓患者短期、中期和長期降壓療效。研究報(bào)告見于霍勇教授2016年Arterioscler Thromb Vasc Biol雜志。

從折線圖也可以明顯看到，不論是短期降壓療效還是長期降壓療效來看，基線Hcy較高的人群SBP下降的越少。而整個(gè)治療期間，各組服用降壓藥的依從性都是可比的。說明Hcy獨(dú)立影響著降壓療效。CSPPT治療過程中 Hcy的下降與SBP的下降呈正相關(guān)。研究報(bào)告見于霍勇教授2016年Arterioscler Thromb Vasc Biol雜志。

小結(jié)

? Hcy升高會(huì)加重高血壓對血管內(nèi)皮功能的損傷，進(jìn)而導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)生；

? 在高血壓人群，Hcy水平在一定范圍內(nèi)與血壓水平呈線性正相關(guān)；

? Hcy在高血壓的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用；

? Hcy升高，可以顯著削弱短期、中期及長期降壓藥的降壓療效；

? Hcy高，血壓高，降壓療效差；

? 依葉片的降壓療效與Hcy水平下降幅度呈正相關(guān)；

? 依葉可以拮抗高Hcy對降壓療效的不良效應(yīng)。

專家簡介

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，心血管醫(yī)學(xué)部副主任；中國醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作委員會(huì)主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合高血壓血管病學(xué)專家委員會(huì)主任委員，中國高血壓聯(lián)盟常務(wù)理事，中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)委員，廣東省健康管理學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)與抗衰老專業(yè)委員會(huì)主任委員。發(fā)表SCI 50余篇，獲得教育部高等學(xué)校優(yōu)秀成果自然科學(xué)獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)。擔(dān)任10種國際SCI醫(yī)學(xué)雜志特約審稿人和8種國家醫(yī)學(xué)核心期刊編委；《今日高血壓》執(zhí)行主編。