近幾年來，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，對(duì)緩解群眾因病致貧、因病返貧問題發(fā)揮了積極作用。但對(duì)于困難群眾家庭來講，一旦出現(xiàn)大病患者，醫(yī)療費(fèi)用依然難以承受。

為緩解這一問題，自2014年起，人保健康河南分公司協(xié)助河南省焦作市政府探索建立了困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

全方位降低貧困群眾因病致貧風(fēng)險(xiǎn)

張勇（化名）就是這一救助制度的受益者。經(jīng)濟(jì)困難的他，又不幸身患白血病。住院治療共產(chǎn)生合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用15.9萬元，基本醫(yī)療報(bào)銷6.7萬元，大病保險(xiǎn)報(bào)銷3.9萬元，大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷3.2萬元。多項(xiàng)制度合計(jì)報(bào)銷13.9萬元，占到合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的87.68%。

據(jù)人保健康河南分公司相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，這項(xiàng)針對(duì)貧困人群的商業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療救助制度，集中保障城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象，城市“三無”人員和農(nóng)村“五保”供養(yǎng)對(duì)象，以及縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其它特殊困難人員，2016年共核定困難群眾14.5萬人。

保險(xiǎn)資金由市財(cái)政局按人頭統(tǒng)一籌集劃撥，市、縣（市）區(qū)財(cái)政按3:7的比例共同承擔(dān)。

對(duì)大額重癥患者，以個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用3000元作為補(bǔ)充保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)。為了讓資金得到充分利用，結(jié)合大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用分段按40-90%比例累進(jìn)給付報(bào)銷，達(dá)到患者負(fù)擔(dān)越重保險(xiǎn)報(bào)銷比例越高的效果，從制度上確保負(fù)擔(dān)較重的患者得到充足的保障。

此外，還執(zhí)行了分級(jí)診療制度。在醫(yī)保、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定了149家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院作為困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，同時(shí)嚴(yán)格落實(shí)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度，引導(dǎo)患者合理有序就醫(yī)。

開發(fā)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，通過主動(dòng)與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、民政醫(yī)療救助的信息系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)、民政救助多層次保障制度間診療數(shù)據(jù)的共享和醫(yī)療費(fèi)用的直接結(jié)算，為患者提供方便快捷的“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。

此外，人保健康河南分公司在向困難群眾提供大病補(bǔ)充保險(xiǎn)服務(wù)的基礎(chǔ)上，還延伸健康保險(xiǎn)服務(wù)鏈條，結(jié)合政府主導(dǎo)的健康簽約服務(wù)，發(fā)揮專業(yè)健康保險(xiǎn)公司技術(shù)優(yōu)勢(shì)，協(xié)助簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)為城鄉(xiāng)困難群眾提供健康教育、健康咨詢、慢病管理等健康管理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“健康保險(xiǎn)+健康管理”的結(jié)合，從源頭上防止或減少因病加劇貧困的情況發(fā)生。

實(shí)現(xiàn)全省獨(dú)家承保 助力健康脫貧

在焦作市的試點(diǎn)探索，也為這項(xiàng)惠民的舉措進(jìn)一步的推廣打下了基礎(chǔ)。

2016年12月26日在焦作試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，河南省政府辦公廳下發(fā)了《關(guān)于開展困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(試行)》，于2017年1月1日起在全省全面推開執(zhí)行。

人保健康河南分公司將扶貧部門管理的建檔立卡人員全部納入，同時(shí)增加了民政部門管理的困境兒童，2017年共計(jì)納入困難群眾1055.96萬人，系統(tǒng)核準(zhǔn)804.97萬人，人均保費(fèi)60元，由省、省轄市、縣（市）財(cái)政按3：3：4的比例分級(jí)承擔(dān)，保費(fèi)合計(jì)4.8億元；在降低大病保險(xiǎn)起付線下段的報(bào)銷比例10個(gè)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，取消了大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的報(bào)銷封頂線；調(diào)整了承辦機(jī)構(gòu)的盈利率，以保費(fèi)的5%作為承辦費(fèi)用。公司作為焦作項(xiàng)目的先行者和探索者，實(shí)現(xiàn)全省獨(dú)家承保。

經(jīng)過近三年的探索與實(shí)踐，焦作市困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)累計(jì)完成賠付2.3萬多人次，賠付困難群眾醫(yī)療費(fèi)用2031多萬元，有效緩解了困難群眾看病就醫(yī)和因病致貧返貧問題。

下一步，人保健康河南分公司將進(jìn)一步助推脫貧攻堅(jiān)決策部署，充分發(fā)揮健康保險(xiǎn)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，積極投身河南省脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)略和多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，用專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)造福困難群眾，助力健康脫貧。