醫(yī)改的深圳經(jīng)驗(yàn)：用好財(cái)政的錢、社保的錢、患者的錢

深圳，內(nèi)地最為發(fā)達(dá)的“北上廣深”中唯一的非省會(huì)/直轄市，這座只有35歲的年輕城市，已經(jīng)成長(zhǎng)為中國(guó)經(jīng)濟(jì)的一大引擎，非�！坝绣X”。在醫(yī)改中，總是繞不開“錢”的話題。財(cái)政投入需要增加，但需要用在刀刃上；醫(yī)保資金要合理使用，不能穿底，也不能閑置；老百姓的錢更要用得巧，既要遠(yuǎn)離看病貴，避免因病致貧，又要花得準(zhǔn)。都說“醫(yī)改是個(gè)世界性難題”，其實(shí)，用好錢也是醫(yī)改的一個(gè)重要課題。

近期，人民網(wǎng)記者隨國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委赴深圳調(diào)研醫(yī)改進(jìn)展，分析深圳“用錢撬動(dòng)改革”的做法，從一個(gè)側(cè)面探討改革經(jīng)驗(yàn)，或許能為其他地方的改革提供借鑒。

用好財(cái)政的錢

全市公立醫(yī)院無負(fù)債 真金白銀引來社會(huì)辦醫(yī)

“深圳是一座年輕的城市，只有35年的歷史，所以它的醫(yī)療資源基礎(chǔ)比較薄弱，特別是近年來深圳人口迅速增加，總量不足、分布不均的問題日益突出�！鄙钲谑行l(wèi)生計(jì)生委主任羅樂宣道出了改革前深圳的困境。

針對(duì)這一問題，深圳改革了公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制，建立了“以事定費(fèi)”、專項(xiàng)補(bǔ)助、購(gòu)買服務(wù)”的財(cái)政補(bǔ)助政策�！笆�二五”期間，全市財(cái)政衛(wèi)生總投入599.1億元，年均增長(zhǎng)13.9%。

近600億元花在哪兒？羅樂宣指出，落實(shí)對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政保障責(zé)任是一項(xiàng)重要任務(wù)。為此，深圳全面落實(shí)了國(guó)家規(guī)定的6項(xiàng)（基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置、學(xué)科經(jīng)費(fèi)、人才培訓(xùn)、政策性虧損以及離退休人員經(jīng)費(fèi)）公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助項(xiàng)目，讓全市公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)無負(fù)債經(jīng)營(yíng)。2015年，全市公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入占其總收入的比例從2009年的17.2％提高到2015年的28.5%。

為了引導(dǎo)分級(jí)診療，深圳還實(shí)施了財(cái)政分級(jí)補(bǔ)助的措施。提高對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，降低對(duì)三級(jí)醫(yī)院的門診補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，相應(yīng)提高三級(jí)醫(yī)院的急診、住院、科研教學(xué)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)全科醫(yī)生制定了按每人口10元的崗位補(bǔ)助政策；部分區(qū)對(duì)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的崗位和輔助崗位按每崗800元/月予以補(bǔ)助；各區(qū)按每簽約1戶予以30--50元的標(biāo)準(zhǔn)獎(jiǎng)勵(lì)全科團(tuán)隊(duì)。近期，我們擬明確和統(tǒng)一家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由財(cái)政對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)按照簽約數(shù)量和質(zhì)量給予補(bǔ)助。

資金投入到位了，投入的效果如何評(píng)估？據(jù)羅樂宣介紹：“財(cái)政保障要建立一個(gè)科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制，將公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，與人員編制脫鉤，與其完成的工作量、工作質(zhì)量和群眾滿意度掛鉤。”

特別值得關(guān)注的是，深圳出臺(tái)了一系列鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)的政策措施：對(duì)于社會(huì)力量聯(lián)合國(guó)內(nèi)外高水平學(xué)科團(tuán)隊(duì)來深舉辦三級(jí)醫(yī)院的，其每新增一張床位，一次性獎(jiǎng)勵(lì)10萬元；為本市參保人提供的基本醫(yī)療服務(wù)，財(cái)政按20元/門診人次、60元/住院床日的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)貼；取得三級(jí)乙等和三級(jí)甲等資質(zhì)的，分別一次性給予1000萬元和2000萬元的獎(jiǎng)勵(lì)。

從今年起，還將對(duì)所有醫(yī)保定點(diǎn)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)為本市參保人提供的基本醫(yī)療服務(wù)均給予財(cái)政補(bǔ)助，并實(shí)行“分級(jí)分類、動(dòng)態(tài)調(diào)整”；對(duì)取得“二甲”資質(zhì)的社會(huì)辦�？漆t(yī)院，一次性獎(jiǎng)勵(lì)500萬元。

這樣近乎“砸錢”的大手筆，的確贏得了社會(huì)資本的歡迎。2015年底，社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)達(dá)到2869家，占全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的97.8%。床位數(shù)、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù)分別占全市總量的21.1％、33.8％；門診量、住院量分別占全市總量的24.16％、14.85％。

國(guó)家行政學(xué)院副教授胡薇認(rèn)為，深圳財(cái)政實(shí)力非常強(qiáng)，對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政保障非常到位，，對(duì)社會(huì)辦醫(yī)也有真金白銀的補(bǔ)貼，像深圳這么大力度非常少見。除此之外，深圳對(duì)基層保障也很有力度，并且保障不是單純?cè)谕度�，而是建立一種科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制，是一種杠桿式的補(bǔ)償機(jī)制，撬動(dòng)其他資源引導(dǎo)服務(wù)方式變革。

用好醫(yī)保的錢

對(duì)參保人差別支付 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額管理、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)

在改革中，深圳積極嘗試了醫(yī)保的調(diào)控作用。

根據(jù)特殊的人口結(jié)構(gòu)，深圳整合了城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，設(shè)置了三類保險(xiǎn)。深戶居民以及符合條件的非深戶居民參加一檔醫(yī)療保險(xiǎn)（約350多萬人），非深戶職工可自愿選擇參加二、三檔醫(yī)療保險(xiǎn)（2015年底，綁定此類參保人858.7萬人）。

深圳市衛(wèi)生計(jì)生委副主任孫美華介紹：“我們對(duì)于不同的參保人，實(shí)行了醫(yī)保差別支付制度。二、三檔醫(yī)保參保人必須到社康中心首診并按規(guī)定轉(zhuǎn)診。對(duì)于一檔參保人到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社會(huì)零售藥店就診、取藥的，我們‘打七折’，也就是醫(yī)保個(gè)人賬戶支付70%，另外30%從統(tǒng)籌基金支付。如果直接到大醫(yī)院就診，則全部從個(gè)人賬戶支付。以此來鼓勵(lì)老百姓優(yōu)先到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診�！�

而針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保的激勵(lì)和約束作用在深圳有了新的形式。在羅湖區(qū)試點(diǎn)建立了醫(yī)保費(fèi)用“總額管理、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”制度。以羅湖區(qū)醫(yī)院集團(tuán)為試點(diǎn)，改革醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理方式。對(duì)與羅湖醫(yī)院集團(tuán)簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議的30多萬參保人，社保部門按照上年度支出總額以及今年預(yù)計(jì)增支情況，核定今年簽約參保人的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付定額。并與羅湖醫(yī)院集團(tuán)簽訂總額管理協(xié)議，實(shí)行結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支自付。年終清算時(shí)，如果簽約參保人本年度實(shí)際發(fā)生的醫(yī)�；�金支付總額小于支付定額，結(jié)余部分支付給基層醫(yī)療集團(tuán)，基層醫(yī)療集團(tuán)可用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展業(yè)務(wù)工作和提高基層醫(yī)務(wù)人員待遇等。以此促進(jìn)羅湖醫(yī)院集團(tuán)主動(dòng)做好分級(jí)診療和預(yù)防保健工作。

深圳市羅湖區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局局長(zhǎng)鄭理光說，這項(xiàng)改革促使羅湖醫(yī)院集團(tuán)主動(dòng)將資源下沉基層，加強(qiáng)社康中心能力建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，指導(dǎo)參保人做好預(yù)防保健工作，讓簽約對(duì)象少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)、看好病。社康中心及其家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為能提高簽約對(duì)象的依從性、提高簽約覆蓋率，推出了10項(xiàng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)優(yōu)惠服務(wù)項(xiàng)目，真正把簽約對(duì)象的健康“管”起來。

據(jù)羅湖醫(yī)院集團(tuán)院長(zhǎng)孫喜琢介紹，試點(diǎn)以來，該院已推出了10項(xiàng)家庭醫(yī)生優(yōu)惠服務(wù)項(xiàng)目，羅湖醫(yī)院集團(tuán)下屬35家社康中心的診療量增長(zhǎng)了62.2%，預(yù)計(jì)全年可突破300萬人次；新增家庭病床203床，新增家庭醫(yī)生簽約對(duì)象21.89萬人，全人口簽約率已達(dá)到20.41%。

羅樂宣透露，下一步，將在全市基層醫(yī)療集團(tuán)推行。

此外，深圳還探索了醫(yī)保支付方式改革，實(shí)行按病種、按人頭、按項(xiàng)目等復(fù)合式醫(yī)保支付方式。2015年，全市按病種支付的病種數(shù)量達(dá)到121個(gè)，按人頭包干的社區(qū)門診統(tǒng)籌制度覆蓋人群858.7萬人。

胡薇評(píng)價(jià)指出，深圳的支付方式改革很有新意，其醫(yī)保分一二三檔也給政府很大的空間，可以用醫(yī)保控費(fèi)，也可以引導(dǎo)居民的就醫(yī)行為。

用好患者的錢

打包收費(fèi)遏制過度醫(yī)療 分級(jí)定價(jià)讓患者留在基層

都說“看病貴”，實(shí)際上是在說老百姓實(shí)際花費(fèi)的診療費(fèi)高。在深圳，改革實(shí)現(xiàn)了減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的目標(biāo)。2015年，全市公立醫(yī)院門診病人次均費(fèi)用201.98元，比2014年增長(zhǎng)4.91%；住院病人人均費(fèi)用9014.21元，比2014年增長(zhǎng)5.83%，低于2014年深圳居民人均可支配收入9%的增幅。

2012年，深圳全市的公立醫(yī)院取消了藥品加成費(fèi)用。為彌補(bǔ)藥品零差率虧損的缺口，同步提高了醫(yī)生的診金，門診診查費(fèi)每人次提高12元，住院診查費(fèi)每床日提高37元。在“一降一升”之中，為了減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，診查費(fèi)提高部分從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中支付，而非直接由患者自付支付。

此外，在醫(yī)療收費(fèi)方面，深圳還探索了新的收費(fèi)方式。羅樂宣介紹，在香港大學(xué)深圳醫(yī)院試點(diǎn)了全科門診、住院服務(wù)“打包”收費(fèi)。推行全科門診按每人次200元收取，包括掛號(hào)、診金、常規(guī)檢查、用藥和治療；住院每床日180元，包括常規(guī)診療、護(hù)理等費(fèi)用（除藥品、檢查項(xiàng)目）；試點(diǎn)對(duì)“甲狀腺全切術(shù)”等10種手術(shù)病例實(shí)行住院打包收費(fèi)。超支自付、結(jié)余歸己，促進(jìn)醫(yī)院自覺控制醫(yī)療服務(wù)成本，遏制了過度醫(yī)療。2015年，香港大學(xué)深圳醫(yī)院抗菌藥物使用比例17.22%，藥品使用比率19.16%，持續(xù)保持低水平。

為了鼓勵(lì)群眾在基層就醫(yī)，深圳還實(shí)施了收費(fèi)的分級(jí)定價(jià)。社康中心的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在三級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上下調(diào)20%。對(duì)于進(jìn)駐社康中心開展診療服務(wù)的專家，按照社康中心舉辦醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)收取診金。“在家門口的社康中心看病，既方便，又便宜，有的還能接受大醫(yī)院派駐的專家服務(wù)，老百姓當(dāng)然愿意了�！睂O美華告訴記者。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，改革之后深圳群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)得到減輕。居民人均醫(yī)療保健支出占人均可支配收入比重由2012年的3.57%下降到2014年的2.46%，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例由2012年的22.41%下降到2014年的19.62%。

在合理用好資金推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生改革方面，深圳提供了一個(gè)樣本。但是，資金只是一個(gè)方面。深圳醫(yī)改的成效離不開密集的創(chuàng)新改革政策，更是整個(gè)體制機(jī)制變革的產(chǎn)物。在這場(chǎng)變革中，深圳的創(chuàng)新思路和因地制宜的做法，值得每一個(gè)地方參考。正如深圳市副市長(zhǎng)吳以環(huán)所說，深圳這座城市帶著創(chuàng)新的基因，它的誕生就是創(chuàng)新的，我們的改革也是獨(dú)特的。今后，深圳也將認(rèn)真總結(jié)分析存在問題和不足，不斷完善制度設(shè)計(jì)，為國(guó)家全面深化醫(yī)改，為廣東省做好省級(jí)醫(yī)改綜合試點(diǎn)工作發(fā)揮先行先試的作用，努力探索形成更多可復(fù)制、可推廣的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

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