向不合理的醫(yī)藥費(fèi)“開刀”

　　啟動國家藥品談判，讓患者吃藥更便宜

　　“我一個月工資才2000多元，還要養(yǎng)家供房。每天要吃25元的藥，加上檢查費(fèi)等，看病負(fù)擔(dān)太重了�！痹诶ッ麽t(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科，記者見到一名慢性乙肝患者，這位20歲出頭的年輕人患病8年，病情反反復(fù)復(fù)，幾乎耗光他的家庭積蓄。可喜的是，7月4日后，主治醫(yī)生李武給他換了效果更好、更便宜的國家談判藥品——替諾福韋酯，小伙子的藥費(fèi)降低一半多。

　　這是國家藥品價格談判機(jī)制給百姓帶來的紅利。替諾福韋酯作為首批3種談判藥品之一，降價幅度達(dá)67%。藥價下降，患者直接受益。在第一個執(zhí)行談判價格的云南省，截至8月7日，替諾福韋酯銷售2759盒，與原價格相比，節(jié)省140.71萬元；吉非替尼銷售467盒，節(jié)省123.37萬元；埃克替尼銷售184盒，節(jié)省24.91萬元。

　　對于專利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)藥品，建立公開透明、多方參與的藥品價格談判機(jī)制，是降低廣大患者用藥負(fù)擔(dān)的重要舉措。今年5月20日，首批國家藥品價格談判結(jié)果向社會公布，其中有慢性乙肝一線治療藥物替諾福韋酯、非小細(xì)胞肺癌靶向治療藥物埃克替尼和吉非替尼。與之前公立醫(yī)院的采購價格比較，3種談判藥品價格降幅均逾50%，與周邊國家（地區(qū)）趨同。

　　2015年10月，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，國家衛(wèi)計(jì)委等16個部門建立了藥品價格談判部際聯(lián)席會議制度，組織專家全面梳理國內(nèi)專利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)藥品狀況，結(jié)合我國重大公共衛(wèi)生和疾病防治的用藥需求，遴選確定首批談判藥品，成立談判小組，制定談判流程和策略，同步建立談判和監(jiān)督工作機(jī)制。11月下旬，正式啟動首批國家藥品價格談判。談判試點(diǎn)開局良好，取得重要進(jìn)展和結(jié)果，提高了乙肝、肺癌患者用藥的可及性和可負(fù)擔(dān)性。

　　取消藥品加成和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，是遏制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的兩把“利劍”。截至目前，全國有1977個縣（市）推開縣級公立醫(yī)院綜合改革，200個試點(diǎn)城市推開城市公立醫(yī)院綜合改革。今年7月，國家發(fā)改委、國家衛(wèi)計(jì)委、人社部、財(cái)政部等四部門出臺了《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革的意見》，配合醫(yī)藥價格改革，提出全面推行醫(yī)療服務(wù)價格改革。2012年以來，醫(yī)療服務(wù)價格改革在各地試水，非公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價格已放開，上海、江蘇、浙江、安徽、福建等地已在全部公立醫(yī)院范圍內(nèi)試點(diǎn)。試點(diǎn)地區(qū)的改革效果明顯，總體上實(shí)現(xiàn)了群眾整體負(fù)擔(dān)不增加、公立醫(yī)院良性運(yùn)行、醫(yī)�；�金可以承受的預(yù)期目標(biāo)。

　　改革醫(yī)保支付方式，讓醫(yī)療控費(fèi)更給力

　　“以前我們希望病人越多越好，因?yàn)檫@意味著醫(yī)院的收入增多。現(xiàn)在醫(yī)保支付方式改革后，我們希望病人越少越好。為了防止老人跌倒骨折，我們甚至主動幫助老人家里安裝防跌倒扶手。”深圳市羅湖醫(yī)院院長孫喜琢說。

　　據(jù)羅湖區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局局長鄭理光介紹，從今年1月1日起，羅湖改變了醫(yī)保支付方式，將醫(yī)保支出總額與上一年度進(jìn)行比對，結(jié)余獎勵、超支自負(fù)，并實(shí)行居民健康管理和預(yù)防保健目標(biāo)考核。他說，以腦卒中為例，深圳市2015年腦卒中患者22772例。如果健康管理做得好，腦卒中病人減少20%，深圳市可節(jié)約醫(yī)保費(fèi)用超10億元。

　　“省下來的都是自己的，可以用于社康中心的發(fā)展。所以我們盼著簽約居民都健康，少生病、少住院、少支出�！睂O喜琢說。年初以來，他們培養(yǎng)了100名居民健康素養(yǎng)講師宣講健康知識，開展各類人群健康行為計(jì)劃、老人防跌工程等。目前已為1300多名老年人免費(fèi)體檢，為30戶老人家庭安裝防跌倒扶手裝置。

　　醫(yī)保支付方式是醫(yī)療行為的“指揮棒”。改革醫(yī)保支付方式，就是牽住了醫(yī)療控費(fèi)的“牛鼻子”。在河南宜陽縣人民醫(yī)院，患者一住院就知道要花多少錢，因?yàn)獒t(yī)院制定了《患者版臨床路徑》。所謂臨床路徑，即治病的“標(biāo)準(zhǔn)流程圖”，怎么治療、怎么收費(fèi)，一目了然。醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)不同臨床路徑實(shí)行按病種付費(fèi)，同時開發(fā)信息平臺，醫(yī)生、護(hù)士的“入徑”與“出徑”操作全部被實(shí)時監(jiān)控�！叭霃健被颊咂骄�醫(yī)藥費(fèi)用比“未入徑”患者低5%—8%，自付費(fèi)用比例下降10%，平均住院日縮短0.5天，出院后兩周住院率為零。該支付方式已在全省縣級公立醫(yī)院推行。

　　近年來，我國深化醫(yī)保支付方式改革，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，積極推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。

　　北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任助理吳明指出，取消藥品加成、調(diào)整服務(wù)價格不能單獨(dú)進(jìn)行，這兩項(xiàng)改革無法從根本上解決以藥養(yǎng)醫(yī)、過度醫(yī)療等問題。醫(yī)保支付方式改革有望打破以藥補(bǔ)醫(yī)的利益鏈，徹底改變不合理的醫(yī)療費(fèi)用增長。

　　建立分級診療制度，讓看病成本降下來

　　“打個電話，羅醫(yī)生半小時就來。抽血、心電圖、驗(yàn)?zāi)虻葯z查能在家里做，開藥也能送上門，再不用費(fèi)勁帶老人出門看病了�！鄙钲谑辛_湖區(qū)翠湖小區(qū)居民梁麗娟告訴記者，她的母親年過九旬，患中風(fēng)10多年，3年前又意外骨折，她和姐姐最怕母親生病，“我媽住三樓，沒電梯，出門去醫(yī)院，又要抬人又要抬輪椅，很困難，叫120急救車一次來回要花240元�！弊詮慕衲�6月份簽約家庭醫(yī)生后，這種狀況完全改變，梁麗娟全家看病都先找羅醫(yī)生。

　　如今，羅湖區(qū)有近37萬居民足不出戶享受健康保健、慢病預(yù)防、常見病診治等服務(wù)，這得益于分級診療制度的建立。羅湖區(qū)副區(qū)長鄒永雄介紹，該區(qū)通過優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源配置，組建唯一法人的緊密型公立醫(yī)院集團(tuán)，而后在一體化運(yùn)作架構(gòu)下，區(qū)級綜合醫(yī)院與社區(qū)健康服務(wù)中心成為醫(yī)療聯(lián)合體，診療方案一致、用藥目錄一致、質(zhì)量保障機(jī)制一致，上下聯(lián)動，協(xié)同服務(wù)，家庭醫(yī)生成為居民健康的“守門人”。今年1至4月，羅湖醫(yī)院集團(tuán)下屬社康中心診療量增長62.2%，預(yù)計(jì)全年診療量突破300萬人次。

　　針對大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院患者稀疏、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門可羅雀的情況，青海省從2013年開始在全國率先全面實(shí)施覆蓋省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級診療制度，有效規(guī)范了就醫(yī)秩序，減輕了患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，促進(jìn)了醫(yī)療資源和醫(yī)療力量“雙下沉”，基層服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量“雙提升”，實(shí)現(xiàn)“兩降兩升”：三級醫(yī)院住院人次下降5.5%，醫(yī)�；�金支出比例下降4.6%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院人次上升10%，醫(yī)�；�金支出比例上升6.5%。

　　基本建立符合國情的分級診療制度，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式，是提高醫(yī)療資源利用效率、緩解看病貴的重要舉措。復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院院長梁鴻指出，只有改變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式和百姓就醫(yī)行為，才能讓醫(yī)療重心回歸社區(qū)基層，實(shí)現(xiàn)有序就醫(yī)、分級診療的服務(wù)格局，達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用、改善健康管理效果、提高服務(wù)滿意度的政策目標(biāo)，推促健康中國建設(shè)。

　　《 人民日報(bào) 》（ 2016年08月10日 09 版）