有了簽約醫(yī)生，看病省錢省心

　　“長處方”惠及老病號

　　在上海市嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)社區(qū)金馬小區(qū)，68歲的沈惠英剛走出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，就被幾位老鄰居“圍觀”了。因為她拎著一個鼓鼓的藥袋子，里面裝著十五六盒藥，足夠服用一個月。

　　同住一個小區(qū)，同樣的慢性病，醫(yī)生開的藥量為啥不同？沈惠英說，她和家庭醫(yī)生翁立立簽了約，最近又加入“1+1+1”組合，所以藥量可以開到一個月。

　　6月初，上海在65家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心啟動新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革試點，開展“1+1+1”（一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一家區(qū)級醫(yī)院、一家市級醫(yī)院）醫(yī)療機構(gòu)組合簽約。居民自愿選擇1名家庭醫(yī)生，簽約時間為1年。在此基礎(chǔ)上，再選擇1家區(qū)級、1家市級醫(yī)院就診。簽約后，居民仍可自行前往簽約組合外的醫(yī)療機構(gòu)就診，但通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診可獲得一系列優(yōu)惠服務(wù)。簽約優(yōu)先滿足上海60歲以上老年人、慢性病居民的需求。如果簽約病人診斷明確、病情穩(wěn)定、需長期服藥，可一次開具4周以上的“長處方”。

　　截至目前，首批65家試點社區(qū)已簽約“1+1+1”居民23.09萬人，其中60歲以上老人19.79萬人，占試點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心60歲以上老人的12.83%，簽約居民在醫(yī)療機構(gòu)組合內(nèi)就診的占78.55%，在簽約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的占60.8%，就醫(yī)下沉效果初顯。

　　大醫(yī)院處方可“延伸”

　　閔行區(qū)古美社區(qū)中心平吉一村的仇沛珍今年70歲，患有血壓高、腦供血不足等疾病。過去，很多藥在社區(qū)都沒有，老人只能坐公交車去上海第六醫(yī)院開藥。慢性病患者回不到社區(qū)，原因在于大醫(yī)院和社區(qū)用藥目錄有差異。

　　如今，上海推出“延伸處方”等改革舉措，仇沛珍跑大醫(yī)院配藥的次數(shù)大大減少。通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診，她在上海六院看完專家門診后，社區(qū)站點的黃宇鵬醫(yī)生就可以沿用上級醫(yī)院的處方藥品。如果社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒藥，物流中心會把藥品配送到老人家里。

　　“延伸處方”讓居民看病省錢又省心。以仇沛珍為例，在社區(qū)看病不用掏掛號費，加上社區(qū)藥品零差率優(yōu)惠，藥費一年就能省兩三百元。據(jù)統(tǒng)計，在社區(qū)開具“延伸處方”藥品，居民門診次均自付費用可減少7元。

　　“延伸處方”推出后，首先遇到的難題是處方次均費用“超標”。嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)社區(qū)中心主任朱杰曾接到一位醫(yī)生的電話，說是一張?zhí)幏降慕痤~已經(jīng)1000多元了，而平時的處方一般只有100多元。問他方子能不能開？朱杰的答復是：“不看金額，只要符合用藥規(guī)范就行！”

　　對于簽約“1+1+1”的居民，上海還開通了“轉(zhuǎn)診綠色通道”，讓居民到大醫(yī)院不犯難。不久前，閔行區(qū)東苑半島小區(qū)的王若蘭老人胰腺炎急性發(fā)作，她趕緊給古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生姚強打電話，姚強通過“轉(zhuǎn)診綠色通道”，為她聯(lián)系了中山醫(yī)院內(nèi)分泌科專家，半小時就看上專家。從此，老人成了姚強的“鐵桿粉絲”。

　　醫(yī)生收入精準測算

　　“家庭醫(yī)生蠻好的”“家庭醫(yī)生就像家里人”，很多簽約居民連聲夸贊。

　　在上海，居民對家庭醫(yī)生的認可，源于家庭醫(yī)生整體水平提高。自2010年起，上海所有社區(qū)醫(yī)生均納入規(guī)范化培訓體系，同時建立大醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)動機制，實現(xiàn)了社區(qū)醫(yī)生同質(zhì)化診療。2015年，全市三級醫(yī)院和區(qū)縣級醫(yī)院的門急診量分別為9003萬人次、6940萬人次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為8451萬人次。

　　上海把141項服務(wù)基本項目折算為“標化工作量”，形成可對比的“標尺”。家庭醫(yī)生團隊收入多少，可以自己測算出來。例如，根據(jù)簽約人數(shù)、服務(wù)質(zhì)量以及服務(wù)項目所需人力、消耗時間、難易程度、風險大小等因素，算出一年的“標化工作量”，最終確定年度薪酬。

　　社區(qū)醫(yī)生翁立立告訴記者，他過去是被動等病人，現(xiàn)在是主動找活干。經(jīng)測算，他今年的目標年薪為21.9萬元，比在大醫(yī)院的同學收入還高。

　　上海市衛(wèi)計委主任鄔驚雷說，這次改革的重點是做“加法”，增加簽約居民的獲得感，賦予家庭醫(yī)生更多的資源，讓家庭醫(yī)生成為居民健康、衛(wèi)生資源與衛(wèi)生費用的“守門人”，逐步建立社區(qū)首診和分級診療制度。

　　■點評

　　用政策紅利吸引患者“下沉”

　　“大醫(yī)院人滿為患，小社區(qū)門可羅雀”，這是我國醫(yī)療資源配置失衡的真實寫照。上海在家庭醫(yī)生簽約制度的基礎(chǔ)上，推行“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約，引導居民改變就醫(yī)習慣，形成合理就醫(yī)秩序，其改革舉措值得點贊。

　　目前，我國缺乏有效的分級診療制度。居民無序就診，不僅加劇了看病難，也浪費了醫(yī)療資源。從各地的探索看，基層首診是制約分級診療的瓶頸，“患者不愿去、醫(yī)生不愿接、醫(yī)院不愿放”成為痛點。上海找準改革突破口，以居民需求為切入點，用“政策紅利”吸引居民自愿簽約，使難題迎刃而解。

　　建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療制度，是深化醫(yī)改的“硬骨頭”。然而，改變?nèi)藗兊木歪t(yī)習慣，絕非旦夕之功，既不能搞強迫命令，更不能搞“一刀切”，而應(yīng)建立合理的利益引導機制，讓患者嘗到甜頭，讓醫(yī)生得到實惠，調(diào)動醫(yī)患雙方的積極性。同時，協(xié)調(diào)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三方聯(lián)動，兼顧各方利益，凝聚改革合力，推動重心下移和資源下沉，實現(xiàn)“居民樂意去、社區(qū)接得住、醫(yī)院放得下”的良性循環(huán)。

　　《 人民日報 》（ 2016年08月29日 02 版）