規(guī)范化可復(fù)制的隨訪新模式是如何煉成的？醫(yī)界大咖來(lái)解密

人民網(wǎng)北京9月20日電  （許曉華）病人隨訪，幾乎每家醫(yī)院都會(huì)做，但究竟細(xì)到什么程度？有沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化可復(fù)制可操作的流程？就是考驗(yàn)各個(gè)科室“真功夫”的時(shí)候了。

自2011年劉興鵬主任從北京安貞醫(yī)院調(diào)入朝陽(yáng)醫(yī)院開(kāi)始，北京朝陽(yáng)醫(yī)院房顫中心正式開(kāi)展隨訪工作，截止目前，共隨訪患者4000余人，收集資料6000多份，平均每天隨訪40到50人。所有房顫病人都是終身隨訪。在收獲患者好評(píng)的同時(shí)，也積累下了大數(shù)據(jù)財(cái)富。

9月18日，由北京朝陽(yáng)醫(yī)院房顫中心、哈特瑞姆心律專(zhuān)科醫(yī)生集團(tuán)主辦、杏樹(shù)林支持的“房顫規(guī)范化隨訪體系建設(shè)及互聯(lián)網(wǎng)作用研討沙龍”在北京舉辦，來(lái)自全國(guó)各地30余位心內(nèi)科醫(yī)生與北京朝陽(yáng)醫(yī)院房顫中心的隨訪團(tuán)隊(duì)“共話”隨訪心得和體會(huì)。

新模式為房顫隨訪插上“隱形翅膀”

打造房顫患者的管理體系，首先要建立團(tuán)隊(duì)，包括電生理醫(yī)生、專(zhuān)業(yè)護(hù)士以及固定的房顫門(mén)診，通過(guò)相互的協(xié)調(diào)和密切溝通，推動(dòng)隨訪工作的開(kāi)展。曾有國(guó)外研究顯示：專(zhuān)業(yè)護(hù)士對(duì)房顫患者進(jìn)行管理，患者住院率和死亡率均會(huì)降低。

作為北京朝陽(yáng)醫(yī)院房顫中心專(zhuān)職隨訪護(hù)士，盧曉英在患者準(zhǔn)備住院時(shí)就開(kāi)始與其接觸，除了解答院前的各種檢查、基本用藥情況、以及手術(shù)禁忌等專(zhuān)業(yè)問(wèn)題，隨訪護(hù)士還負(fù)責(zé)解答醫(yī)保問(wèn)題、入院須知等相關(guān)生活類(lèi)問(wèn)題，并且開(kāi)始給患者建立電子病歷。

患者出院時(shí)，隨訪護(hù)士會(huì)建立起隨訪通道，每年隨訪時(shí)不斷更新聯(lián)系方式。目前針對(duì)房顫的術(shù)后患者，隨訪護(hù)士會(huì)在兩年內(nèi)開(kāi)展密集隨訪，此后每年隨訪一次。有很多需要終身服藥的患者從2011年開(kāi)始，就一直跟隨盧曉英隨訪到現(xiàn)在。

“早期是不停的接觸病人，讓病人信任我，現(xiàn)在是病人反過(guò)來(lái)找我。我們也收獲了病人的信任�！北R曉英說(shuō)。

隨訪主要分為三個(gè)部分——院前、院中和院外。房顫中心護(hù)士長(zhǎng)陳汝明表示，專(zhuān)業(yè)隨訪護(hù)士需要定期和不定期向患者收集相關(guān)的數(shù)據(jù)。從生活照顧上給予患者一些評(píng)估，加強(qiáng)院外隨訪的依從性，避免不安全事件的發(fā)生，最后達(dá)到患者的滿(mǎn)意。

目前，隨訪護(hù)士多為高年資護(hù)士，具有高度責(zé)任感，除了護(hù)士的常規(guī)工作以外，隨訪護(hù)士還需要掌握特殊的技能，比如簡(jiǎn)單的心電圖識(shí)別，24小時(shí)心電圖的分析等。

陳汝明認(rèn)為，房顫隨訪的新模式體現(xiàn)了護(hù)士工作的價(jià)值，不僅轉(zhuǎn)變了讓醫(yī)護(hù)人員的觀念，還讓護(hù)士工作時(shí)更主動(dòng)�！熬拖裨谖覀兩砩喜迳狭艘浑p隱形的翅膀，帶著我們向更高更遠(yuǎn)的目標(biāo)發(fā)展�！�

溫暖式溝通，讓隨訪不再冰冷

隨訪的目的是為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，隨訪的過(guò)程則是為病情追蹤、術(shù)后評(píng)估、診療效果總結(jié)做數(shù)據(jù)積累。

圖為北京朝陽(yáng)醫(yī)院房顫中心副主任田穎

北京朝陽(yáng)醫(yī)院房顫中心副主任田穎表示，隨訪分為很多種，比如院級(jí)隨訪、機(jī)構(gòu)級(jí)隨訪的級(jí)別很高，但患者的依從性卻不高，造成的原因是缺少與患者持續(xù)溝通產(chǎn)生的感情�！跋噍^于這些隨訪，我們中心的目的是讓隨訪不再變得冷冰冰�！�

持續(xù)隨訪、堅(jiān)持患教、隨時(shí)解答，是朝陽(yáng)醫(yī)院房顫中心一直要求并踐行的“十二字箴言”。田穎表示，要做到有溫情的隨訪，用心對(duì)病人進(jìn)行隨訪，關(guān)心每一個(gè)點(diǎn)點(diǎn)滴滴。醫(yī)生隨訪前進(jìn)一小步，醫(yī)患關(guān)系就能跨出一大步。

“溫暖式隨訪，感動(dòng)式醫(yī)療”。目前，80%的病人入院前，房顫中心就已經(jīng)開(kāi)展統(tǒng)一管理，預(yù)約入院。隨訪護(hù)士會(huì)提前告知病人醫(yī)院路線、周邊食宿情況、就診流程、住院安排等相關(guān)事宜，通過(guò)這些溝通與患者建立起初步的信任。

五年來(lái)，房顫中心沒(méi)有發(fā)生過(guò)重大醫(yī)療糾紛，患者隨訪的依從性極高，收獲了無(wú)數(shù)患者的信任，更多患者來(lái)到朝陽(yáng)醫(yī)院房顫中心，這個(gè)良性循環(huán)對(duì)醫(yī)生、醫(yī)院乃至整個(gè)社會(huì)都起到了積極推動(dòng)。

借助互聯(lián)網(wǎng)，建立生態(tài)隨訪系統(tǒng)

在北京朝陽(yáng)醫(yī)院房顫中心主任劉興鵬看來(lái)，隨訪工作對(duì)醫(yī)生、病人，以及企業(yè)都十分有幫助�！胺款澥且环N慢病，患者以老年人居多。對(duì)病人來(lái)說(shuō)首先要考慮安全，其次是療效。通過(guò)隨訪可以改善病治療的依從性，進(jìn)一步保證患者的安全。”

圖為北京朝陽(yáng)醫(yī)院房顫中心主任劉興鵬

此外，隨訪還可以提高病人的滿(mǎn)意度，“這是很重要的醫(yī)療質(zhì)量反饋指標(biāo)，我們病房的滿(mǎn)意度高居全院前列。因?yàn)椴∪顺鲈汉�，隨訪護(hù)士就會(huì)打電話進(jìn)行溝通，在醫(yī)患關(guān)系緊張的背景下，隨訪讓醫(yī)患關(guān)系得到很好的改善。”劉興鵬說(shuō)。

劉興鵬表示，從1999年開(kāi)始采取傳統(tǒng)手段進(jìn)行隨訪，后來(lái)面臨了很大難題，最直接的困難是工作量巨大，且臨床工作煩瑣。目前借助互聯(lián)網(wǎng)可以提高效率，改善隨訪效果，還可以幫助醫(yī)生拿到以前留存不下來(lái)的數(shù)據(jù)，對(duì)臨床和科研均有幫助。

“互聯(lián)網(wǎng)通過(guò)模塊化的方式，減少隨訪工作中的漏洞，使得質(zhì)量均質(zhì)化，還可以起到將經(jīng)驗(yàn)更快推廣和復(fù)制的作用�！眲⑴d鵬說(shuō)，“在目前的形勢(shì)下，我們希望借助互聯(lián)網(wǎng)向基層醫(yī)療傾斜，早年病人都是我們自己隨訪，但現(xiàn)在很多工作需要由基層單位管理。我們希望以房顫作為抓手，通過(guò)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的手段讓基層醫(yī)生把出院后的病人管起來(lái)，建立一個(gè)生態(tài)隨訪系統(tǒng)�！�

最后，杏樹(shù)林創(chuàng)始人張遇升介紹，在美國(guó)有一個(gè)職業(yè)叫 Disease manager或illness manager，是醫(yī)院或保險(xiǎn)公司雇來(lái)專(zhuān)門(mén)做患者的管理。這些人常常是護(hù)士或者是有一定的公共衛(wèi)生背景，經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)的培訓(xùn)用專(zhuān)門(mén)的工具做隨訪工作�！拔磥�(lái)，這將會(huì)是中國(guó)醫(yī)療的一個(gè)新職業(yè)，可以通過(guò)醫(yī)院體系創(chuàng)立這個(gè)職業(yè)，也可以由類(lèi)似于杏樹(shù)林這樣的第三方來(lái)做�！�

結(jié)合中國(guó)的醫(yī)療情景，張遇升認(rèn)為規(guī)范化隨訪模型應(yīng)該由三個(gè)關(guān)鍵要素構(gòu)成：工具、流程和專(zhuān)門(mén)按流程來(lái)操作工具的人。隨訪護(hù)士按照某一種疾病的隨訪流程用一個(gè)工具包，包括微信、電話、數(shù)據(jù)表等組合成一個(gè)隨訪解決方案，把患者管理做成閉環(huán)。